Speelruimte voor organisatievernieuwers is belangrijker dan een ragfijn ontwerp
Hans Pruyt
in: J. F. den Hertog and J. J. Ramondt (1994), Competente Vernieuwers. Een proeve van het TAO-programma, Maastricht: MERIT, 41-46
Inleiding
In veel organisaties wil men af van de aloude Tayloristische manier van organiseren, die gekenmerkt wordt door een overmaat van arbeidsdeling, te weinig autonomie en verantwoordelijkheid voor het overgrote deel van de medewerkers en een bureaucratisch klimaat waarin initiatief wordt verstikt. Het alternatief wordt dan gezocht in een organisatievorm die gebaseerd is op teams, waarbij elk team verantwoordelijk is voor een complete taak. Dit doel blijkt in de praktijk vaak maar moeilijk te bereiken (Beer, Eisenstat en Spector 1990, Pruyt 1992).
Daarom is het interessant om voorbeelden van geslaagde organisatievernieuwing te bestuderen. Een goed voorbeeld hiervan is de vernieuwing van de organisatie van de verpleegafdelingen van het Provinciaal Ziekenhuis in Halmstad (Zweden).[1]
Oude organisatie
Al vele decennia was het werk op traditionele, Tayloristische wijze georganiseerd. Het uit de industrie bekende principe werd toegepast, dat één persoon hetzelfde deed bij alle patiënten op een afdeling. Verder was er een sterke arbeidsdeling tussen hulpverpleegkundigen en verpleegkundigen. Hulpverpleegkundigen maakten bedden op, wasten patiënten en zorgden voor de verstrekking van maaltijden. Verpleegkundigen beperkten zich tot meer medische handelingen. Aparte functies waren verder nog het nemen van bloedmonsters, het laten baden van patiënten en het vervoeren van patiënten binnen het ziekenhuis.
Hoewel de verpleegkundigen gekwalificeerd waren, werd hun autonomie beperkt doordat zij weinig mochten doen zonder dat aan de hoofdverpleegkundige te vragen. Een hoofdverpleegkundige merkt op over die tijd:"Ik was de belangrijkste persoon, de centrale figuur. Ik 'wist alles', over de patiënten moest iedereen met mij spreken, ik zei iedereen wat ze moesten doen." De hoofdverpleegkundige was ook de enige persoon die de contacten met de artsen onderhield. In de oude organisatie was dus één persoon 7 dagen per week 24 uur per dag verantwoordelijk was voor alle patiënten.
Nieuwe organisatie
In de nieuwe organisatie zijn de afdelingen (met 28 bedden) in vier mini-afdelingen onderverdeeld (met ieder 7 bedden.) Per mini-afdeling is een team bestaande uit 3 verpleegkundigen en 3 hulpverpleegkundigen verantwoordelijk voor de 7 eigen patiënten van het team. Hierdoor heeft iedere patiënt met een kleiner aantal verschillende verpleegkundigen te maken, wat het opbouwen van een vertrouwensband vergemakkelijkt. Overdag is per team op elk moment een koppel van een verpleegkundige en een hulpverpleegkundige aanwezig. Zij werken samen, met minder arbeidsdeling dan in de oude organisatie. Zij maken samen bedden op, wassen de patiënten, nemen bloedmonsters, vervoeren patiënten naar de diverse onderzoekskamers, houden de documentatie over de patiënt en de behandeling bij, spreken met de artsen en met de familie en maken de sociale planning (d.w.z. ze overleggen met sociale instanties over de opvang na het ontslag uit het ziekenhuis van oudere patiënten). Ondanks deze taakintegratie zijn er wel speciale taken overgebleven die alleen de verpleegkundige mag doen, zoals intraveneuze injecties, bloedtransfusies, toedienen van medicijnen, sondevoeding enzovoort.
Verpleegkundigen hebben een - beperkte - inbreng in de behandeling. Zo bestaat er een lijst met medicijnen die zonder voorschrift van de arts gegeven kunnen worden. Deze lijst geldt voor de gehele kliniek. Elke dag spreken de arts, de verpleegkundige en de hulpverpleegkundige over de patiënten, waarbij de arts duidelijk maakt welke onderzoeken hij wil doen en welke medicijnen er gegeven moeten worden. De (hulp)verpleegkundigen kunnen bij deze gelegenheid nuttige informatie geven omdat ze de patiënt goed kennen.
In bepaalde gevallen hebben verpleegkundigen een (weliswaar zeer beperkte) invloed op de behandeling gekregen. Een hoofdverpleegkundige merkt op:"De verpleegkundigen kunnen kritisch kijken naar het medicijngebruik, zich afvragen of zoveel pillen, die nog duur zijn ook, effect hebben. Of je zoiets tegen een dokter kunt zeggen hangt af van hoe je het zegt, dat moet met een bepaalde humor. Gevoel voor humor is belangrijk."
Een andere hoofdverpleegkundige geeft aan dat het van de arts afhangt, hoever deze inbreng kan gaan:"Je zou met de patiënt over alternatieve behandelingen kunnen praten, maar .. er zijn dokteren en doktoren. Als er een jonge dokter komt vraagt die toch ook aan de verpleegster 'en wat doen we nu?'"
Er zijn tekenen van een emancipatieproces van de verpleegkundigen ten opzichte van de artsen. Een hoofdzuster:"Ik leer de zusters dat doktoren geen goden zijn, dat je ze dingen kunt vragen en je mening kunt geven."
Een arts:"Vóór de veranderingen had je meer macht. Je kon gewoon zeggen 'doe dit en doe dat', nu kost de ronde meer tijd."
In vergelijking met voorheen wordt er meer met de patiënt gepraat. Een arts, hoofd van een kliniek: "De patiëntenzorg is beter omdat de patiënten nu een paar mensen hebben waarop ze kunnen vertrouwen". Een andere arts had geconstateerd de patiënten sinds de verandering van werkorganisatie verpleegkundigen bij naam kenden. Daarvoor hadden ze met zoveel verschillende verpleegkundigen te maken gehad, dat dit niet mogelijk was. (Geschat werd, dat het aantal verschillende personen waarmee een patiënt gemiddeld te maken heeft tot de helft gereduceerd was.) Tevredenheid van patiënten wordt regelmatig gemeten. Uit een landelijk onderzoek in 1991 kwam het ziekenhuis van Halmstad als "Vriendelijkste ziekenhuis van Zweden" naar voren.
Tijdens ons onderzoek spraken wij met hoofdverpleegkundigen, vertegenwoordigers van de vakbonden van verpleegkundigen en hulpverpleegkundigen - zelf als zodanig werkzaam - en doktoren. Zij waren allen van mening dat de veranderingen tevens positief voor het werk van de (hulp)verpleegkundigen hadden uitgewerkt. Een dokter noemde de werkorganisatie "een heilig ding voor de verpleegkundigen". Het ziekteverzuim vertoonde een dalende lijn.
In hoeverre de efficiency verbeterd is, is - ook voor de betrokkenen - lastig te bepalen. De nieuwe werkorganisatie vereist een groter aantal verpleegkundigen per afdeling. Dit wordt weer gecompenseerd doordat deze verpleegkundigen een aantal taken overnemen die voorheen door anderen gedaan werden zoals bloed prikken en patiënten vervoeren en door een verbod op het inhuren van invalkrachten. Tijdelijke tekorten in verband met ziekte en dergelijke moeten binnen de bestaande formatie worden opgelost door te schuiven met werkroosters of doordat afdelingen personeel aan elkaar uitlenen. Over de vraag, of de nieuwe organisatie uiteindelijk duurder is dan het oude systeem verschillen de meningen enigszins. De chef de clinique van Interne Geneeskunde noemt de besparing op de kosten om nieuw personeel in te werken, als gevolg van een verminderd verloop door een betere kwaliteit van de arbeid als doorslaggevende factor. Het hoofd van een andere kliniek zegt echter: "Als ik geld tekort kom, zou het best kunnen dat ik op een bepaalde manier terugga naar het oude systeem".
De werkwijze dat artsen niet meer primair contact hebben met de hoofdverpleegkundige als ze over een bepaalde patiënt willen spreken, maar dat moeten doen met de verpleegkundige van de mini-afdeling van zeven bedden waar deze patiënt bij hoort, wordt verschillend beoordeeld. Verpleegkundigen benadrukken dat de informatievoorziening beter loopt doordat de arts te maken heeft met een verpleegkundige die de patiënt goed kent, de artsen benadrukken dat zij tijd verliezen doordat ze eerst naar de juiste verpleegkundige moeten zoeken. Gevraagd om een schatting van het hierdoor veroorzaakte tijdverlies kwam een arts met tien minuten per dag. Een verpleegkundige die deel uitmaakt van het management merkte op "wachten duurt lang als je ongeduldig bent".
De oude werkorganisatie had overigens ook haar efficiencyproblemen. Een hoofdzuster: "De verpleegkundigen zaten toen vaak in hun kantoor administratie te doen .. het was overigens niet echt duidelijk wat ze daar deden. Ze telefoneerden en zeiden dat ze het druk hadden, maar ze konden zich er prima verstoppen en zeggen dat een ander het werk maar moest doen. Nu zijn ze verantwoordelijk en kunnen ze zich niet meer verstoppen. Ze moeten nu ook zelf nadenken."
Het veranderingsproces
Als we op zoek gaan naar de impulsen die de aanstoot gaven tot de verandering dan blijkt dat deze niet van het hogere management - d.w.z. boven het niveau van afdelingsarts en hoofdverpleegkundige - kwamen.
Op de werkvloer worden de bezwaren van verkalkte organisatiestructuren het sterkst gevoeld. Dit geldt zeker voor medewerkers, die uit eigen ervaring weten dat het anders en beter kan. Een van hen is Eva Jönsson. Na een opleiding als verpleegster begon zij haar loopbaan op een intensive care afdeling. Op intensive care afdelingen wordt veelal in teams gewerkt, waarbij verpleegkundigen verantwoordelijk zijn voor enige "eigen" patiënten. Later kwam zij als hoofdzuster te werken bij Interne Geneeskunde. Het viel haar toen op, dat de tijd op zo'n verpleegafdeling stil was blijven staan. Onder de juiste omstandigheden kan onvrede op de werkvloer leiden tot innovatie. Een crisis, waarin de werkdruk tot onaanvaardbare hoogte opliep, bleek een katalyserende werking te hebben. Veel verpleegkundigen wilden weg, ze zouden overal wel willen gaan werken maar niet in de gezondheidszorg. Eva Jönsson sprak hierover met Bengt-Göran Hansson, de afdelingsarts en ze kwamen met het idee in teams te gaan werken. De reactie van de staf op dit idee was: "laten we het doen, slechter kan het niet worden". Zij organiseerden een aantal bijeenkomsten waarin allen die op de afdeling werkten, van schoonmaakster tot afdelingsarts, van gedachten wisselden over de manier van werken en de organisatie. Het ging om dertien bijeenkomsten van drie uur buiten werktijd. De reden om het buiten werktijd te doen was om iedereen in staat te stellen om te komen, behalve de twee of drie verpleegkundigen die op de afdeling moesten blijven. Medewerksters van de opleidingsafdeling van het ziekenhuis woonden de vergaderingen bij.
De uitkomst was, dat de afdeling in twee gedeelten van veertien bedden werd gesplitst, waarbij in elke afdeling een vast team zou werken. Voor deze nieuwe werkorganisatie was een halve kracht extra nodig. Om het geld hiervoor te krijgen was een politieke beslissing (In Zweden heeft de plaatselijke politiek een grote invloed op de gang van zaken in de ziekenhuizen, omdat deze uit de plaatselijke belastingen worden gefinancierd). De groep organisatievernieuwers zag kans om de politieke besluitvorming over de financiën in de voor hen gunstige richting te beïnvloeden.
Hiernaast werd vanuit de opleidingsafdeling van het ziekenhuis via politieke kanalen invloed uitgeoefend. De opleiders bedachten dat het goed zou zijn om alle verpleegkundigen een managementcursus te geven. Dit idee fluisterden zij bij een aantal politici in, die daarop besloten dat er iets dergelijks moest gebeuren. Nu is het geven van een managementcursus aan niet-leidinggevenden, los van de inhoud, een enigszins subversieve activiteit. We ervaring van sommige artsen met de managementtraining voor verpleegkundigen was: "we sturen er aardige verpleegsters heen en we krijgen lastige verpleegsters terug".
Plannen voor een nieuw gebouw boden kansen voor een radicalere toepassing van het teamconcept. Een verpleegkundige, die daarvóór directeur verpleging was geweest, was aangezocht om zich te verdiepen in de organisatieaspecten van de ingebruikneming van het nieuwe gebouw. Een onderdeel hiervan was de werkorganisatie. De plaatselijke politici moedigden haar aan om naar mogelijke alternatieve werkorganisaties te kijken. In Denemarken en Noorwegen (Oslo) trof zij systeem van "primary nursing" aan dat met aanpassingen was overgenomen uit de V.S. In het "primary nursing" systeem krijgt elke patiënt een "primary nurse" toegewezen waarmee hij of zij het meest intensieve contact heeft. "Primary nursing" was echter geen bruikbaar concept om daarin alleen volledig gediplomeerde verpleegkundigen een rol spelen. De vakbond van hulpverpleegkundigen zou dat niet accepteren. Dus ze probeerde de term "primary nursing" zoveel mogelijk te vermijden. Het werd iets als "vergaand teamwerk". In dit concept zouden evenveel hulpverpleegkundigen als verpleegkundigen worden ingezet.
Vanaf dit punt bouwden de ontwerpactiviteiten voort op de ervaringen met teamwerk die sinds 1980 waren opgedaan op de afdeling van Eva Jönsson die al in 1980 opgesplitst was. Bij hen bleek het een probleem dat de teams nog te groot waren, waardoor er steeds het gevaar bestond van een terugval in de oude manier van werken. Zij zouden graag de teams kleiner te maken, maar daar hadden ze meer verpleegkundigen voor nodig. Deze ervaring leverde een sterk argument op om in het ontwerp voor de nieuwe werkorganisatie uit te gaan van kleinere teams.
Een landelijk onderzoeksproject van SPRI (Plannings- en Rationalisatie-instituut) hielp het klimaat te scheppen voor een verandering van de werkorganisatie. Zij concludeerden namelijk dat het beter zou zijn in kleinere groepen te gaan werken en meer verpleegkundigen in te zetten. Dit zette politici op het spoor om andere alternatieve organisatievormen voor de verpleging op de agenda te krijgen.
Een brede discussie barstte los. Van een ziekenhuis in Stockholm, waar één afdeling volgens het primary nursing systeem werkte, kwam een delegatie bestaande uit een arts, een hoofdzuster, een verpleegkundige en een hulpverpleegkundige om hun ervaringen in te brengen.
Gaandeweg werd de vernieuwingsgerichte coalitie sterker. Tekenend hiervoor is dat Eva Jönsson en Bengt-Göran Hansson in het management werden opgenomen als respectievelijk verpleegkundig directeur van de kliniek voor Interne Geneeskunde en chef de clinique.
Uiteindelijk werd de nieuwe werkorganisatie via een politieke beslissing voor het hele ziekenhuis ingevoerd. Eva Jönsson speelde een belangrijke rol door het stimuleren van de hoofdverpleegkundigen, die de taak hadden de veranderde werkorganisatie tot werkelijkheid te maken. Een hoofdverpleegkundige: "Om zo'n organisatie te krijgen heb je een persoon als Eva Jönsson nodig, en je hebt verpleegkundigen nodig die ervoor opgeleid zijn en die er uiteraard in geloven dat het mogelijk is om zo te werken".
Een andere hoofdverpleegkundige: "Het is dankzij Eva Jönsson dat we zijn wat we zijn".
Het stimuleren van de hoofdverpleegkundigen is geen sinecure, gezien de belasting die zo'n veranderingsproces voor hen betekent. Een hoofdverpleegkundige concludeert:
"Om dit te kunnen doen moet je idealistisch zijn, je moet er altijd zijn en mensen motiveren. De verandering kostte zes jaar lang vrije tijd, zaterdag en zondag. Nu loopt het goed en hoef ik er niet meer altijd te zijn."
Het veranderingsproces speelde zich af onder ten dele gunstige omstandigheden: er was geen druk om te bezuinigen - ofwel, het moment om een verandering door te voeren was goed gekozen; het plan voor nieuwbouw had een katalyserende werking; de pioniersrol leverde veel aandacht van de media op, en daarmee een extra druk om de veranderingen te laten slagen. Gunstige omstandigheden produceren geen verandering. Kansen moeten worden gegrepen, bovendien blijken ongunstige omstandigheden, zoals de werkdruk-crisis in 1980, essentieel om de lont in het kruitvat te steken.
Conclusies
-
Impulsen voor verandering komen van de werkvloer, wanneer men daar een verband weet te leggen tussen de problemen van alledag en de organisatiestructuur.
-
Het is van belang dat innovatoren onbelemmerd hun gang kunnen gaan bij het mobiliseren van medestanders voor veranderingsplannen.
-
Deze mobilisatie kan worden ondersteund door managementtraining, niet gericht op managers, maar op het uitvoerend personeel.
-
Wanneer er een stevige kern van organisatievernieuwers is ontstaan, en er al tastbare vernieuwingen hebben plaatsgevonden, is het tijd om leidende personen uit deze kern in het management op te nemen.
-
Als het vernieuwingsstreven een kritische massa bereikt, kan een nieuwe manier van werken in de hele organisatie worden ingevoerd. Het zal echter geaccepteerd moeten worden dat niet alle afdelingen even ver zullen gaan.
-
Een gedetailleerd organisatiekundig herontwerp is geen noodzakelijke voorwaarde voor succes. In dit geval zou het waarschijnlijk contraproductief gewerkt hebben.
Literatuur
Beer, M, R. A. Eisenstat en B. Spector (1990), "Why Change Programs Don't Produce Change" in Harvard Business Review, Nov/Dec, pp. 158
Pruyt, H. (1992), "Anti-Taylorisme in Zweden", in Tijdschrift voor politieke ekonomie, 14e jaarg. nr. 3, jan., pp. 12-36
