Nieuw beleid calamiteitenonderzoek waardevol, maar niet verplichten

Sinds najaar 2015 moet bij calamiteiten met overlijden in de ouderen- en gehandicaptenzorg de onderzoekscommissie worden geleid door een externe voorzitter. Ook moet de inspectie vooraf de nabestaanden benaderen over het onderzoek. Het instituut Beleid en Management (iBMG) evalueerde deze beleidswijziging en concludeert dat de kwaliteit van de onderzoeken is verbeterd, maar adviseert het nieuwe beleid niet standaard verplicht te stellen bij calamiteitenonderzoek. ‘Dat doet onvoldoende recht aan de verschillende situaties bij calamiteiten.’

Het idee bij calamiteitenonderzoek is dat instellingen het meeste leren als zij zelf dit onderzoek uitvoeren, om daarover vervolgens schriftelijk te rapporteren aan de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ). In het publieke en politieke debat werd echter steeds vaker de vraag gesteld of instellingen daar wel onafhankelijk genoeg voor waren. Daarom is in de ouderen- en gehandicaptenzorg het aanstellen van een externe voorzitter en het betrekken van nabestaanden bij het onderzoek sinds oktober 2015 verplicht.

iBMG onderzoekers Kor Grit en David de Kam vergeleken in de evaluatie, die ze uitvoerden in opdracht van de inspectie, calamiteitenrapportages van voor en na de beleidswijziging. Ook onderzochten ze bij een viertal instellingen in de ouderen- en gehandicaptenzorg het onderzoek naar een recente calamiteit.

Versterkend effect
De calamiteitenrapportages van na de beleidswijziging waren duidelijk beter dan die van voor de wijziging. Toch kan die verbetering niet één op één aan de beleidswijziging worden toegeschreven, aldus Grit en De Kam. ‘Een deel van de instellingen had al stappen gezet om de kwaliteit van het calamiteitenonderzoek te verbeteren en nabestaanden daar meer bij te betrekken.’ De beleidswijziging heeft de verbeteringen die al in gang gezet waren wel versterkt.

Per situatie verschillend
Bovendien blijkt uit het onderzoek dat calamiteiten sterk kunnen variëren in onder meer complexiteit en in impact op nabestaanden en betrokken zorgverleners. Ook bestaan er verschillen in de mate waarin instellingen in staat zijn kundig onderzoek te doen. Dit alles heeft gevolgen voor wat en wie er nodig zijn voor het onderzoek. ‘Soms kan voor een grote instelling een voorzitter vanuit een andere vestiging ook “extern” genoeg zijn. En familie heeft lang niet altijd behoefte aan contact met de inspectie. Wel aan contact met de instelling.’

Om die reden adviseren de onderzoekers de beleidswijziging in gewijzigde vorm te handhaven. ‘Een generieke maatregel waarin voor alle calamiteitenonderzoeken een externe voorzitter verplicht wordt gesteld, is een te zwaar middel. Als instellingen steeds beter worden in calamiteitenonderzoek, kan de inspectie meer op afstand blijven en de keus om een externe voorzitter aan te stellen bij de instelling laten. Bij een complexe calamiteit of een verstoorde relatie met de familie kan een externe voorzitter bijvoorbeeld een verstandige keus zijn. Ontwikkel samen met het veld een denkkader, met handvatten waarmee instellingen deze keuzes kunnen maken. Zo’n werkwijze kan ook eenvoudig ingevoerd worden in andere zorgsectoren.’

Verder is het advies aan de inspectie om open te staan voor contact met nabestaanden, maar die niet meer zelf te initiëren. ‘Want dat blijkt geen wezenlijk verschil te maken. Laat de instelling dat contact onderhouden.’

Meer informatie

Het rapport kunt u hier terugvinden.
Lees hier het nieuwsartikel van de Inspectie voor de Gezondheidszorg

Voor meer informatie over het onderzoek kunt u contact opnemen met dr. Kor Grit via grit@bmg.eur.nl . Vragen rondom het persbericht kunt u richten aan Wouter Kleijheeg, Marketing & Communicatie iBMG, 010 408 8878 / communicatie@bmg.eur.nl