In de Zorgverzekeringswet (Zvw) is een belangrijke rol weggelegd voor het ‘risicovereveningssysteem’, waarmee verzekeraars worden gecompenseerd voor voorspelbare verschillen in zorgkosten tussen verzekerden. Dit systeem moet ervoor zorgen dat iedere door de zorgverzekeraar te accepteren burger voor hem een gelijk verzekeringsrisico vormt zonder afbreuk te doen aan andere beleidsdoelen zoals doelmatigheid, kwaliteit en betaalbaarheid. Risicoverevening draagt zodoende bij aan het realiseren van een gelijk speelveld voor verzekeraars en aan het verminderen van prikkels tot risicoselectie.
Begin 2025 heeft ESHPM onderzoek gedaan naar de uitkomsten van de risicovereveningssystemen van 2024 & 2025. In dat onderzoek is onder andere gekeken naar de onder/overcompensatie van verzekeraars voor subgroepen met specifieke aandoeningen. Die subgroepen heeft ESHPM opgespoord met behulp van ‘Nivel Zorgregistraties’, een dataset met diagnose-informatie uit huisartspraktijken voor circa 1,2 miljoen patiënten. Met deze dataset kan worden nagegaan of een patiënt wel/niet een bepaalde klacht of aandoening geregistreerd heeft staan in een bepaald jaar. In totaal worden zo’n 700 klachten en aandoeningen onderscheiden, waarvan het Nivel er 109 als ‘chronisch’ aanmerkt. De klachten en aandoeningen zijn gecodeerd volgens de ‘International Classification of Primary Care’ (ICPC). Voor dit onderzoek zijn de eerste drie posities van de ICPC-code gebruikt.
In het eerdere onderzoek bleek dat voor acht chronische ICPC-diagnoses bij zowel het vereveningssysteem van 2024 als dat van 2025 sprake is van een statistisch significante onder/overcompensatie die op macroniveau groter is dan 50 miljoen euro. Dit gaat om:
- F91 ‘Refractie afwijkingen’ (Problemen met scherp zien)
- K77 ‘Decompensatio cordis’ (Hartfalen)
- K86 ‘Essentiele hypertensie zonder orgaanbeschadiging’ (Hoge bloeddruk)
- K92 ‘Andere ziekte(n) perifere arteriën’ (Ziekte bloedvaten)
- P70 ‘Dementie’
- P80 ‘Persoonlijkheids-/karakterstoornissen’
- T92 ‘Jicht’
- T93 ‘Vetstofwisselingsstoornissen’ (Probleem met vetten in het bloed)
Om twee redenen zijn de onder/overcompensaties voor deze subgroepen ongewenst. In de eerste plaats kunnen deze leiden tot een ongelijk speelveld voor verzekeraars (namelijk wanneer mensen met de betreffende aandoeningen zijn geconcentreerd bij bepaalde verzekeraars). In de tweede plaats kunnen onder/overcompensaties voor deze subgroepen leiden tot selectieprikkels. Subgroepen met ondercompensatie zijn namelijk voorspelbaar verlieslatend voor verzekeraars terwijl subgroepen met overcompensatie juist voorspelbaar winstgevend zijn. Met het achterliggende doel om aanknopingspunten te vinden voor het verminderen van de resterende onder/overcompensaties heeft ESHPM een aantal verdiepende analyses uitgevoerd die inzicht geven in de mogelijke oorzaken van de resterende onder/overcompensaties voor deze acht chronische ICPC-diagnoses.
In het onderzoek zijn onder andere de volgende analyses uitgevoerd: 1) het opsplitsen van de acht subgroepen op basis van wel/geen morbiditeitsscore, 2) het bepalen van de onder/overcompensatie met/zonder constrained regression, 3) het opsplitsen van de acht subgroepen op basis van wel/niet eerste registratie van de betreffende diagnose, 4) het simuleren van de meerjarige ontwikkeling in gemiddelde Zvw-kosten en vereveningsresultaten voor de acht subgroepen en 5) het analyseren van het verband tussen de prevalentie van elk van de acht aandoeningen en het gemiddelde vereveningsresultaat op polisniveau.
Benieuwd naar de belangrijkste bevinden en de daaruit voortvloeiende conclusies en aanbevelingen? Het volledige rapport vind je hier.
