Alhoewel value based healthcare (VBHC) tegenwoordig enorm populair is, bestaat er tegelijkertijd veel onduidelijkheid over het concept. Inmiddels is de roep om bewijs ook groeiende. Maar voordat we beginnen met het evalueren van VBHC, lijkt het verstandig om eerst te verduidelijken wat het concept betekent en wat men ermee wil bereiken. Dit artikel, gebaseerd op recent onderzoek en geschreven door Gijs Steinmann (promovendus aan ESHPM), biedt een nieuw perspectief op de ambiguïteit rondom VBHC. Het gaat in op de vraag: wat verstaat men in Nederland onder VBHC?
De ambiguïteit rondom VBHC blijkt onder andere uit de wetenschappelijke literatuur. Ook daar wordt de betekenis van het concept op verschillende manieren omschreven. Sommige auteurs zien VBHC vooral als een managementconcept, anderen zien het als een beleidskader en weer anderen beschrijven het als een bedrijfsstrategie.
Verklaringen
Er bestaan diverse verklaringen voor deze ambiguïteit. Zo wordt onder andere beargumenteerd dat de betekenis van VBHC is vervaagd doordat veel academici de kern verkeerd hebben begrepen en vervolgens misinterpretaties de wereld in hebben geholpen. Een andere uitleg is dat VBHC van zichzelf al een vaag begrip is, vandaar al die onduidelijkheid. Weer een andere uitleg is dat VBHC op verschillende locaties op verschillende manieren wordt opgepakt. Daarbij vindt er telkens een andere vertaalslag plaats en inmiddels zijn er heel wat ‘vertalingen’.
Nieuw perspectief
Ons onderzoek laat zien dat er een meer diepgaande uitleg mogelijk is om de ambiguïteit rondom VBHC te verklaren. In een recente publicatie stel ik, samen met collega’s van de Erasmus Universiteit, dat ieder concept geïnterpreteerd wordt binnen een bepaald referentiekader. Dat geldt dus ook voor VBHC. En elk referentiekader is gebaseerd op bepaalde aannames. De ambiguïteit rondom VBHC, zo stellen wij, is grotendeels toe te schrijven aan verschillende aannames die ten grondslag liggen aan de uiteenlopende interpretaties van VBHC.
Aannames
Op basis van interviews en documentanalyse zijn we op zoek gegaan naar de verschillende manieren waarop VBHC in Nederland wordt geïnterpreteerd en welke aannames hieraan ten grondslag liggen. Het onderzoek verklaart veel van de verwarring die er rondom het begrip is ontstaan. Wij hopen hiermee eventuele misverstanden te voorkomen bij het implementeren en evalueren van VBHC-projecten.
Vier interpretaties
We onderscheiden vier verschillende interpretaties, die we ‘discoursen’ noemen, waarbij de betekenis van VBHC telkens anders wordt neergezet.
1. In het patiënt empowerment discours wordt VBHC vooral gezien als manier om de patiënt te helpen bij zijn of haar medische keuzes, onder andere door middel van uitkomstinformatie. Men gaat er dan vanuit dat de wensen en belangen van patiënten niet automatisch evenredig zijn aan de belangen van zorgaanbieders. Daarom zou VBHC de positie van de patiënt moeten versterken.
2. Het governance discours is ook gebaseerd op het idee dat zorgaanbieders niet per definitie gericht zijn op optimale waarde. Maar door middel van de juiste (financiële) prikkels kunnen aanbieders wel worden gestimuleerd om de beste uitkomsten zo efficiënt mogelijk te behalen. Dan wordt VBHC vooral gezien als stimulus om professionals aan te sturen.
3. In het professionalisme discours is de aanname juist dat zorgverleners hetzelfde willen als patiënten, namelijk de beste zorg. VBHC wordt hier omschreven als methodiek voor zorginstellingen en professionals, met de nadruk op continue verbetering.
4. In het kritische discours plaatst men juist grote vraagtekens bij VBHC. De kritiek richt zich hier met name op de nadruk die er wordt gelegd op uitkomstmetingen en standaardisatie. De zorg is daar te complex voor, veronderstelt men. VBHC wordt gezien als maakbaarheids-utopie.
Van competitie naar samen beslissen
Ondanks al deze verschillen zijn er ook punten waarop de verschillende interpretaties elkaar vinden. Zo wordt het belang van samen beslissen binnen alle discoursen benadrukt.
Dit lijkt eigenlijk iets typisch Nederlands. In het originele werk van Michael Porter gaat het niet of nauwelijks over het gesprek in de spreekkamer. Bij Porter ligt de nadruk vooral op de keuze tussen verschillende zorgaanbieders en de waardegedreven competitie die er tussen hen moet plaatsvinden. Opvallend is dan ook dat het in Nederland eigenlijk niet over competitie gaat in het kader van VBHC.
Herdefiniëren van waarde
In Nederland is er een trend zichtbaar waarbij waarde wordt geherdefinieerd. Bij Porter was value echt een strategie voor het stelsel: de beste uitkomsten, zo efficiënt mogelijk. Het concept is dan bij uitstek gebaseerd op geaggregeerde uitkomstdata en de prijs die daaraan hangt. In Nederland ligt de nadruk inmiddels veel meer op de spreekkamer en het samen beslissen dat daar moet plaatsvinden. Vanuit dat gesprek moeten behandelingen worden afgestemd op de individuele wensen van de patiënt. Uiteraard zijn uitkomstmetingen ook hier belangrijk, maar het creëren van waarde gebeurt op het niveau van de patiënt als individu.
Duidelijkheid
De betekenis van ieder concept is afhankelijk van een referentiekader en dus gebaseerd op onderliggende aannames. Ons onderzoek laat zien hoe bepaalde, soms conflicterende aannames hebben geleid tot uiteenlopende interpretaties van VBHC. Gezien de enorme populariteit van VBHC is het des te meer van belang voor iedereen die over VBHC praat, denkt, schrijft of eraan werkt om duidelijk te maken wat men onder het concept verstaat. Het wordt een ingewikkeld verhaal als projecten die zijn gestart vanuit de ene interpretatie straks worden geëvalueerd vanuit een andere. De roep om het bewijs van VBHC is groot, en terecht, maar dan moet allereerst duidelijk zijn waar men dan precies bewijs van wil zien. Wat verstaat u onder VBHC?
Dit artikel verscheen op Qruxx op 11 november 2020.
- Promovendus