WPR-symposium ‘Risicoverevening in Duitsland: wat kunnen we leren van onze oosterburen?’

Wat kunnen we leren van de Duitse basisverzekering?

Na de opening van het symposium door dagvoorzitter prof. Wynand van de Ven (ESHPM) gaf dr. Sonja Schillo (Bundesamt für Soziale Sicherung) een presentatie over de Duitse basisverzekering. Zij ging onder andere in op de belangrijkste wettelijke bepalingen, de financieringsstromen, het solidariteitsbeginsel, de instrumenten voor verzekeraars en de rol van concurrentie. De verplichte basisverzekering in Duitsland heeft veel overeenkomsten met die in Nederland. Zo is er voor verzekeraars een acceptatieplicht en een verbod op premiedifferentiatie en kunnen verzekerden jaarlijks wisselen van verzekeraar. Maar er zijn ook belangrijke verschillen. In zijn reflectie op de presentatie van Sonja, benoemde prof. Erik Schut er drie: 1) in Duitsland is sprake van publiekrechtelijke zorgverzekeraars (‘ziekenfondsen’) en in Nederland van privaatrechtelijke zorgverzekeraars, 2) in Duitsland contracteren verzekeraars veelal collectief met zorgaanbieders terwijl verzekeraars in Nederland dat individueel doen, en 3) in Duitsland is de rekenpremie (d.w.z. de inkomsten die zorgverzekeraars via hun ‘premie’ moeten binnenhalen) lager dan in Nederland. Aan het einde van zijn presentatie hield Erik een pleidooi voor het verlagen van de rekenpremie in Nederland. Die is nu gemiddeld circa 1.800 euro per volwassene per jaar maar zou – op inkomensneutrale wijze – kunnen worden verlaagd naar bijvoorbeeld 600 euro per volwassene per jaar. Volgens Erik heeft dat een aantal belangrijke voordelen. Zo wordt de concurrentie tussen verzekeraars versterkt (omdat mensen ook gevoelig zijn voor relatieve premieverschillen), kan de zorgtoeslag worden afgeschaft, zal zowel het aantal wanbetalers als de premiederving per wanbetaler afnemen en zullen de administratiekosten verminderen. Na de presentatie van Erik werd de volgende stelling voorgelegd aan het publiek: “Het verlagen van de rekenpremie (op inkomensneutrale wijze) is een goed idee.” Van de 50 respondenten gaf 62% aan het eens te zijn met deze stelling. 20% bleek het oneens en 18% gaf aan het niet te weten.  

Wat kunnen we leren van de Duitse risicoverevening?

Vervolgens gaf Sonja Schillo een presentatie over het Duitse vereveningssysteem. Zij ging onder andere in op de vormgeving van het vereveningssysteem, de maatstaven voor het evalueren van het systeem en de beleidscyclus. Het Duitse en Nederlandse vereveningssysteem kennen veel overeenkomsten. Zo maken beide systemen gebruik van geavanceerde morbiditeitsindicatoren, worden in beide systemen de normbedragen elk jaar opnieuw geschat en wordt in beide systemen gebruikgemaakt van Hoge Kosten Verevening. Maar er zijn ook belangrijke verschillen. In zijn reflectie op de presentatie van Sonja noemde Richard van Kleef er drie: 1) in Duitsland is de scope voor jaarlijkse verbeteringen van het vereveningssysteem kleiner dan in Nederland, 2) in Duitsland wordt één integrale morbiditeitsclassificatie gebruikt terwijl in Nederland meerdere losstaande classificaties worden gebruikt en 3) in Duitsland worden de definitieve normbedragen geschat op kostengegevens van het vereveningsjaar zelf terwijl de normbedragen in Nederland worden geschat op kostengegevens van drie jaar geleden. Aan het einde van zijn presentatie benoemde Richard twee voordelen van het schatten van de normbedragen op kostengegevens van het vereveningsjaar zelf: 1) kostengegevens van drie jaar geleden hoeven dan niet representatief te worden gemaakt voor het vereveningsjaar (wat tijd, kosten en problemen bespaart) en 2) ex-post correcties van normbedragen (zoals criteriumneutraliteit) zijn dan niet nodig. Hij benoemde ook een nadeel: op het moment dat verzekeraars hun premie moeten bepalen zijn de definitieve normbedragen nog niet bekend. Vervolgens werd de volgende stelling voorgelegd aan het publiek: “Het herschatten van de normbedragen op de zorgkosten van jaar t is een goed idee.” Van de 54 respondenten bleek 39% het eens met deze stelling. 43% bleek het oneens en 19% gaf aan het niet te weten. 

Presentatie en discussie o.b.v. de ‘WPR-analyse risicoverevening 2026’

Na de pauze werd ingegaan op de uitkomsten van de ‘WPR-analyse risicoverevening 2026’. In dit onderzoek is uitgebreid gekeken naar de ‘verevenende werking’ en ‘power’ van het vereveningssysteem 2026. Met verevenende werking wordt bedoeld: de mate waarin het vereveningssysteem compenseert voor de voorspelbare winsten en verliezen op subgroepen met een specifiek risicoprofiel. Met power wordt bedoeld: de mate waarin een kostenbesparing door een individuele verzekeraar ten bate komt van die verzekeraar. Een goede verevende werking en voldoende power zijn beide voorwaarden voor een goed functionerende risicoverevening. Voor beide onderwerpen presenteerde Richard van Kleef een aantal ‘key findings’ waarop werd gereflecteerd door een panel bestaande uit Caren Tempelman, Etta van der Weijden, Paulien Stegehuis en Pieter van Erp (allen op persoonlijke titel), onder leiding van prof. Wynand van de Ven. 

Topic 1: Ondercompensatie van verzekerden met psychische gezondheidsproblemen

Met een aantal figuren uit het rapport liet Richard van Kleef zien dat het vereveningssysteem 2026 tekortschiet voor verzekerden met psychische problemen. De ondercompensatie van deze verzekerden kan ongewenste effecten hebben zoals een verstoring van het gelijke speelveld voor zorgverzekeraars (naarmate deze verzekerden sterker zijn geconcentreerd bij bepaalde verzekeraars), een verstoring van de risicosolidariteit (naarmate deze verzekerden sterker zijn geconcentreerd in bepaalde zorgpolissen die daardoor een hogere premie hebben) en een verstoring van de kwaliteit en toegankelijkheid van GGZ (doordat verzekeraars hier mogelijk niet/onvoldoende in investeren uit angst om voorspelbaar verliesgevende verzekerden aan te trekken). Voor het tegengaan van deze ongewenste effecten is het cruciaal dat de ondercompensatie op verzekerden met psychische problemen wordt verminderd. Potentiële maatregelen om dat te bereiken zijn 1) nieuwe vereveningscriteria, 2) het toepassen van psychische FKG/DKG op basis van jaar t (gevalsnormering), 3) meer/betere ex-post kostencompensatie, 4) andere schattingsmethoden, 5) een combinatie van maatregelen. Na de presentatie van Richard werd de volgende vraag voorgelegd aan het publiek: “Wat is volgens u de beste maatregel voor het verminderen van de ondercompensatie voor mensen met psychische gezondheidsproblemen?”. Naast de bovengenoemde maatregelen konden de aanwezigen kiezen voor 6) andere maatregel, 7) geen maatregel nodig en 8) geen idee. Van de 51 respondenten koos niemand voor optie 7. De zaal was het erover eens dat de genoemde ondercompensatie problematisch is. 29% van de respondenten koos voor optie 2 (gevalsnormering), 22% voor optie 5 (combinatie van maatregelen) en 18% voor optie 1 (nieuwe vereveningscriteria). Tijdens de discussie met het panel en het publiek kwamen de volgende punten naar voren:

• Een aantal respondenten die hadden gekozen voor optie 5 (combinatie van maatregelen) gaven aan dat hun voorkeur uitgaat naar optie 1 (nieuwe vereveningscriteria) maar dat die optie waarschijnlijk niet genoeg gaat opleveren waardoor aanvullende maatregelen nodig zijn. Nader onderzoek is nodig om uit te zoeken wat een goede combinatie zou zijn. 
• Mogelijk kan het vereveningssysteem worden verbeterd door de vereveningscriteria van het somatisch model tevens op te nemen in het GGZ-model, en omgekeerd. Het is een empirische vraag wat dat precies zou doen met de verevenende werking en power.
• De samenhang tussen GGZ en somatische zorg blijkt ook uit het feit dat de ondercompensatie voor mensen met psychische problemen niet alleen optreedt bij de kosten van GGZ maar ook bij de kosten van somatische zorg. Het is interessant om daar dieper in te duiken. Om wat voor soort somatische kosten gaat het precies? Mogelijk gaat dit grotendeels om de kosten van geneesmiddelen voor de behandeling van psychische aandoeningen.
• Voor uitbreiding/verbetering van vereveningscriteria is betrouwbare en valide informatie over GGZ-gebruik cruciaal. De beschikbaarheid van die informatie staat echter onder druk.
• Hoe kan het verschil worden verklaard tussen het percentage van de bevolking met een psychische diagnose volgens huisartsendata (circa 20%) en het percentage van de bevolking met GGZ-gebruik in enig jaar (circa 5%)? Dit is een belangrijke vraag voor nader onderzoek.
• Tijdens de discussie kwam de vraag naar voren of verzekeraars überhaupt risicodragend moeten zijn voor GGZ. En fundamenteler: leent de GGZ zich voor inkoop door concurrerende, risicodragende verzekeraars? Hoe kijken we daar als samenleving tegenaan?

Topic 4: Power

In een volgende presentatie liet Richard van Kleef een aantal uitkomsten zien van het effect van de risicoverevening op ‘power’ (de mate waarin een kostenbesparing door een individuele verzekeraar ten bate komt van die verzekeraar). Daarbij maakte hij onderscheid tussen twee typen besparingsactiviteiten: 1) lagere prijzen onder gelijkhouding van volume en 2) minder volume onder gelijkhouding van prijzen. Richard liet zien dat een structurele kostenbesparing door een individuele verzekeraar niet volledig ten bate komt van die verzekeraar. Zo geldt voor ziekenhuiszorg dat een verzekeraar gemiddeld 81% overhoudt aan een structurele prijsbesparing en 46% aan een structurele volumebesparing. Het overige vloeit weg via een daling van de vereveningsbijdrage vanwege de verschuiving van verzekerden naar lagere klassen van vereveningscriteria o.b.v. kosten/gebruik. Voor ‘hulpmiddelen’ is zelfs sprake van een negatieve power: als een individuele verzekeraar een besparing realiseert op de prijs en/of het volume van hulpmiddelen dan is de afname in de vereveningsbijdrage voor die verzekeraar groter dan de kostenbesparing zelf. Naar aanleiding van deze bevinding werd de volgende stelling voorgelegd aan de deelnemers: “De negatieve power voor hulpmiddelen is problematisch.” Van de 49 respondenten bleek 71% het eens met deze stelling. 16% bleek het oneens en 12% gaf aan het niet te weten. Tijdens de discussie kwamen de volgende punten naar voren:

• Uit de discussie bleek dat de meeste deelnemers wel hadden verwacht dat de power laag zou uitvallen voor hulpmiddelen vanwege de invoering van het nieuwe vereveningscriterium Historische Hulpmiddelen Kosten (HHK). Men had echter niet verwacht dat de power negatief zou zijn. Dat de power negatief is heeft ermee te maken dat het HHK-criterium een deel van de verevenende werking heeft overgenomen van de Farmacie Kosten Groepen. Bijgevolg wordt met het HHK-criterium meer geld verevenend dan dat er omgaat in hulpmiddelen.
• De meeste deelnemers vinden de negatieve power voor hulpmiddelen problematisch. Terecht werd opgemerkt dat de powermaatstaven zeer grof zijn en dat daarbij forse aannames worden gemaakt. Voor vervolgonderzoek is het interessant om de power-maatstaven te verfijnen, bijvoorbeeld door rekening te houden met dynamische effecten. Zo zal een verzekeraar in het eerste jaar meer profiteren van een kostenbesparing dan in latere jaren. Ook is het interessant om rekening te houden met tweede-orde-effecten zoals het effect van prijs- en volumebesparingen op de kostendrempels van het HHK-criterium. 
• Vanuit de zaal kwam de vraag in hoeverre verzekeraars zich iets aantrekken van de powermaatstaven. Uit de discussie bleek dat een negatieve waarde voor de prijs-powermaatstaf ongewenst is. Waarom zou je als verzekeraar aan prijsbeheersing doen als je daar financieel nadeel van hebt? Bij volumebeheersing speelt dat mogelijk minder omdat verzekeraars minder invloed kunnen uitoefenen op het volume dan op de prijs van zorg. 
• Tijdens de discussie werd opgemerkt dat het HHK-criterium is bedoeld als tijdelijk vereveningscriterium. De negatieve power onderstreept het belang van het tijdelijke karakter.
• Vanuit het publiek kwam de opmerking dat een negatieve power (voor volume) mogelijk gunstig kan zijn in het licht van toegankelijkheid. Waar tekorten bestaan in de zorg kunnen prikkels voor (verdere) volumebeheersing immers onwenselijk zijn. Als reactie daarop werd opgemerkt dat er bij hulpmiddelen geen sprake lijkt te zijn van problemen met toegankelijkheid. 
• De afgelopen decennia zijn de ex-post kostencompensaties afgebouwd met het idee dat de prikkels voor kostenbeheersing daarmee zouden worden vergroot. Parallel aan die afbouw zijn diverse ex-ante vereveningscriteria ingevoerd op basis van historische kosten. Uit de powermaatstaven blijkt dat die vereveningscriteria net als ex-post kostencompensaties leiden tot een afname van de prikkels om aan kostenbeheersing te doen. Het is een misvatting dat bij ex-ante risicoverevening de prikkels tot kostenbeheersing maximaal zijn. 
• Een interessante vraag is hoe groot de power minimaal moet zijn om verzekeraars voldoende prikkels te geven tot kostenbeheersing. Een deelnemer merkte op dat de power in ieder geval positief moet zijn. Een andere deelnemer merkte op dat de minimale power afhangt van de verevenende werking. Power en verevenende werking zijn beide voorwaarden voor een goede prikkelwerking en moeten in samenhang worden bezien. Weer een andere deelnemer gaf aan dat de minimale power afhangt van wat we als samenleving verwachten van onze zorgverzekeraars. Als we bijvoorbeeld verwachten dat verzekeraars de prijzen van hulpmiddelen beheersen dan is het belangrijk dat de prijs-powermaatstaf voor hulpmiddelen positief is, en niet te laag. En als we niet van verzekeraars verwachten dat zij aan volumebeheersing doen bij hulpmiddelen dan is de negatieve waarde voor de volume-powermaatstaf geen probleem.

PPT-slides 

De PPT-slides van de presentaties (inclusief de resultaten van de Mentimeter-peilingen) vind je hier.

Wil je het volgende WPR-symposium niet missen? Meld je dan aan voor onze nieuwsbrief.