Bundelbekostiging in de zorg is mogelijk, ondanks belemmeringen

In het huidige zorgsysteem ontbreekt voor zorgaanbieders een financiële prikkel om goede zorgkwaliteit te leveren en overbehandeling te voorkomen. Bundelbekostiging, waarbij zorgaanbieders per patiënt een vast bedrag ontvangen om in alle zorgactiviteiten gerelateerd aan een specifieke aandoening te kunnen voorzien, kan helpen om de beste uitkomsten te bereiken tegen zo laag mogelijke kosten.

In het kort:

  • In Nederland zijn er momenteel minimaal dertien initiatieven met bundelbekostiging gaande
  • Bundelbekostiging blijkt in Nederland goed toepasbaar, ondanks belemmerende wet- en regelgeving en ‘verschotting’ van zorg.
  • De invoering van bundelbekostiging kan worden bevorderd door kwaliteitsindicatoren en standaardisatie van contract­elementen.

In veel zorgstelsels, waaronder het Nederlandse, ontbreekt de financiële prikkel voor zorgaanbieders om de beste uitkomsten te realiseren tegen zo laag mogelijke kosten. Dit komt omdat zorgaanbieders veelal afzonderlijk en per zorgactiviteit of per smal gedefinieerde ziekte-episode worden betaald (al dan niet onder een bepaald plafond).

Deze bekostigingsvorm is problematisch omdat het overbehandeling stimuleert, goede afstemming en samenwerking tussen verschillende typen zorgaanbieders belemmert, en preventie in de weg zit. Daarnaast ontbreekt het doorgaans aan inzicht in de uitkomsten van zorg, wat de bekostiging op basis van zorguitkomsten verhindert.

Steeds vaker wordt er daarom voor gepleit om de bekostiging van zorgaanbieders te hervormen. Zo adviseerde de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa, 2018) dat innovatieve contractvormen gericht op ‘waarde’ (ofwel: de best mogelijke uitkomsten/kwaliteit tegen zo laag mogelijke kosten) prioriteit zouden moeten krijgen, en stimuleert de Nederlandse overheid alternatieve manieren van betalen via het programma ‘Uitkomstgerichte zorg 2018–2022’ (VWS, 2018).

Eén vorm van op waarde gebaseerde bekostiging is bundelbekostiging. Deze vorm gaat in essentie uit van één vooraf vastgesteld bedrag voor het leveren van in principe alle zorg die er nodig is voor de diagnose en behandeling van een patiënt met een bepaalde aandoening gedurende een bepaalde periode. Het is de bedoeling om alle aanbieders die betrokken zijn bij de zorg rondom de betreffende aandoening, gezamenlijk te bekostigen, in tegenstelling tot de huidige gefragmenteerde bekostiging per aanbieder.

Bundelbekostiging wordt vaak gecombineerd met beloningen voor goede proceskwaliteit en/of uitkomsten, bijvoorbeeld in de vorm van een bonus of een shared savings-afspraak. In geval van een bonus – vaak aangeduid als pay-for-performance – ontvangen de zorgaanbieders bovenop het vaste bundelbedrag een expliciete financiële beloning op basis van scores op vooraf overeengekomen proces- en/of uitkomstindicatoren. Bij een shared savings-afspraak wordt het deel van de eventuele besparing (ten opzichte van het vooraf afgesproken bundelbedrag) dat de aanbieders ontvangen, afhankelijk gemaakt van de gerealiseerde proceskwaliteit en/of uitkomsten (Van der Hijden et al., 2019).

Hoewel bundelbekostiging conceptueel gelijkenissen vertoont met de huidige ziekenhuisbekostiging op basis van ziekte-episodes (gevat in diagnose-behandelcombinaties, ofwel DBC’s), is een cruciaal verschil dat het zorgpakket bij bundelbekostiging breder is gedefinieerd, en niet is beperkt tot één setting/zorgaanbieder. Neem een totale heupvervanging als voorbeeld. Bij de huidige bekostiging vallen de diagnose, operatie en opname op de verpleegafdeling onder het zorgpakket. Bij een bundelbekostiging wordt dit pakket uitgebreid met eventuele fysiotherapie buiten het ziekenhuis, en in principe ook met de extra benodigde ziekenhuiszorg in geval van complicaties die optreden binnen een bepaalde periode na behandeling of ontslag. Bij de huidige bekostiging opent en declareert de zorgverlener in geval van een complicatie een nieuwe DBC, wat de zorgkosten opdrijft en preventie en goede kwaliteit in de weg staat.

In vergelijking met de huidige bekostiging betekent de invoering van bundelbekostiging onder andere een verschuiving van financieel risico van zorgverzekeraars naar zorgaanbieders, waarbij er voor extra zorg, bijvoorbeeld als gevolg van een complicatie, niet méér betaald wordt. Een belangrijk voordeel is dat dit stimuleert tot het zo efficiënt mogelijk inrichten van (zorg)processen, en onnodige en onnodig dure zorg voorkomt. Ook zet de gedeelde financiële en zorginhoudelijke verantwoordelijkheid zorgaanbieders uit verschillende disciplines en echelons aan tot afstemming en samenwerking. Ten slotte wordt goede kwaliteit (zowel qua behandelproces als uitkomst) gestimuleerd, inclusief het voorkómen van complicaties.

In het buitenland is al op grote schaal ervaring opgedaan met bundelbekostiging. Ook in Nederland wordt er steeds meer mee geëxperimenteerd (Van der Hijden et al., 2019). In dit artikel geven we een overzicht van Nederlandse bundelbekostigingsinitiatieven. Daarnaast geven we inzicht in de belangrijkste lessen uit binnen- en buitenland. We doen dat namens de werkgroep Bekostiging van het Linnean Initiatief, een landelijk netwerk van ruim 750 deskundigen die zich inzetten om de implementatie van op waarde gebaseerde (ofwel ‘waardegedreven’) zorg in Nederland te bevorderen. De werkgroep Bekostiging richt zich op de inventarisatie van innovatieve bekostigingsvormen. Ons doel met dit artikel is om bestaande kennis en ervaringen te delen en zodoende op waarde gebaseerde bekostiging in de zorg een stap dichterbij te brengen.

Lees hier verder.

Promovendus
Universitair Hoofddocent
Professor
Meer informatie

Dit artikel verscheen op 18 februari 2021 in ESB, het vakblad voor economen.