Alle zorgpartijen herkennen de uitdagingen op het gebied van de financiering van passende zorg. Maar een waardegedreven bekostiging wordt op dit moment niet als de oplossing gezien, zegt promovendus Thomas Reindersma naar aanleiding van zijn onderzoek naar alternatieve vormen van bekostiging in de oncologische zorg. “Partijen geven allemaal andere redenen waardoor een nieuwe vorm van bekostigen liever niet wordt doorgevoerd.”
In zijn onderzoek, dat laatst is gepubliceerd in Social Science & Medicine, onderzocht hij de motieven van en onderlinge dynamiek tussen verschillende partijen in het ziekenhuis tijdens de adoptie van waardegedreven bekostiging. Een terugkomend motief bij alle partijen was dat relatief kleine veranderingen mogelijk zijn binnen het huidige systeem. “Daardoor ontbreekt de dringende noodzaak voor een meer structurele verandering.”
Onderzoek
Reindersma onderzoekt alternatieve vormen van bekostiging binnen de oncologische netwerkzorg. Met zijn laatste onderzoek bracht hij de motieven van artsen, managers en medisch-specialistische bedrijven (msb’s) in beeld rond de implementatie van waardegedreven bekostiging.
“We hebben daarbij gekeken naar drie interventies waarbij waardegedreven bekostiging binnen een prostaatkankernetwerk toegepast zou kunnen worden. De vraag was of we daarmee een verandering op gang konden brengen door middel van een andere vorm van bekostiging.”
Interventies
De eerste interventie was gericht op verplaatsing van het prostaatconsult naar de eerste lijn of anderhalve lijn. “Er is daarvoor een betaaltitel, in de vorm van een facultatieve prestatie, gerealiseerd om de zorg uit het ziekenhuis te verplaatsen. De tweede en derde interventie gingen over hoe je artsen helpt een andere manier van behandelen te laten kiezen, in dit geval biopteren en zenuwsparend opereren. Deze behandelingen leiden tot minder complicaties maar geven wel meer kosten.”
Bezwaren
Verkoopafdelingen van het ziekenhuis, artsen en msb’s noemen alle drie andere belemmeringen wanneer wordt gevraagd om de bekostiging van deze interventies te veranderen. “Zorginkopers wijzen naar de omzetplafonds en aanneemsommen die zijn vastgelegd. Afspraken tussen ziekenhuis en zorgverzekeraars zetten het vast, het past niet binnen het totale plaatje van het ziekenhuis.”
Ook wijzen zorginkopers erop dat de genoemde interventies een te klein onderdeel vormen van de prostaatkankerzorg. “Het is volgens hen niet de moeite waard om hiervoor de bekostiging te veranderen.” Het is volgens Reindersma de vraag waar je dan wel moet beginnen. “Je moet ergens kunnen aantonen dat het werkt voordat je een verandering groter gaat doorvoeren. Waarschijnlijk loont het meer om op zorgpadniveau of vakgroepniveau te kijken naar hoe waardevolle zorg gestimuleerd kan worden middels bekostiging.”
Msb’s willen binnen een ziekenhuis de verandering met een financiële prikkel niet zomaar doorzetten naar het inkomen van de arts. “De gevolgen hiervan zijn voor de msb’s nog niet duidelijk. Het is volgens hen ook de vraag hoe je betere zorg moet belonen. Die keuze is nog niet altijd gemaakt.”
“En artsen vinden dat er eerder iets gedaan moet worden aan het verdeelmodel van een msb in plaats van dat er gekeken moet worden naar een hervorming van het grote geheel. Partijen wijzen dus naar elkaar, maar de afhankelijkheidsrelaties tussen partijen verschillen. Zo zijn artsen afhankelijk van het msb.”
Medisch specialistische bedrijven
Onlangs verscheen een rapport van de Nederlandse Zorgautoriteit waaruit blijkt dat msb’s nog te weinig bezig zijn met de transformatie naar passende zorg. Ook Reindersma zag dat de werking van het msb binnen een ziekenhuis een belangrijke rol speelt bij de verandering naar waardegedreven bekostiging. “Het verdeelmodel van een msb is vaak nog productiegedreven en gaat over normtijden, het aantal poliklinische bezoeken of dbc’s. Als het ziekenhuis en de zorgverzekeraar daar iets aan willen veranderen en een andere financiële prikkel willen inbouwen, dan moeten zij in gesprek met het msb om die prikkel door te vertalen naar de artsen.”
Verplaatsen van zorg
De insteek van de verplaatsing van het prostaatconsultgesprek naar de eerste lijn is om dit goedkoper én laagdrempeliger te maken voor patiënten. Daarop werd door artsen gemengd gereageerd. “Een aantal artsen vond het geen probleem. Vanwege de toenemende zorgvraag op het gebied van de urologie maakten zij zich, plat gezegd, geen zorgen over een verlies van inkomsten.”
Andere artsen waren van mening dat het te veel met de werkdruk zou doen. Alleen de zwaardere zorgvragen zouden hierdoor in het ziekenhuis blijven. “De opschaling van het prostaatconsultgesprek vormt mede daardoor nog een uitdaging.”
Nieuwe interventies
De partijen gaven aan dat de omslag naar de inzet van nieuwe behandelingen op dit moment al gebeurt. Door op een andere manier te biopteren snijden artsen zichzelf financieel gezien mogelijk in de vingers, maar het leidt wel tot betere uitkomsten voor de patiënt. Volgens de onderzoeker kijken zij naar de ruimte die er is binnen het huidige bekostigingssysteem. “Werken in een netwerk zorgt er al voor dat er gekozen wordt voor nieuwe behandelingen vanwege de normatieve druk en motivatie van professionals.” De noodzaak voor waardegedreven bekostiging wordt hierdoor minder gevoeld, denkt Reindersma. “Binnen het stelsel kan men nu ook al kleinschalig innoveren door bijvoorbeeld veranderingen in het tarief van een behandeling, normtijden of het verdeelmodel van het msb door te voeren.”
Om tafel met elkaar
Om als ziekenhuis waardegedreven bekostiging een stap verder te brengen, is het volgens Reindersma van belang om aandacht te besteden aan de verschillende dynamieken binnen een ziekenhuis. “Als je hierin de oplossing ziet, zet dan in een vroeg stadium alle partijen om tafel en vraag wat nodig is om waardegedreven bekostiging te implementeren. Het ziekenhuis, msb’s en artsen hebben allemaal verschillende belangen.” En daarbij speelt ook nog de rol van de zorgverzekeraar. “De afspraken tussen de zorgverzekeraar en ziekenhuis moeten ook doorgezet worden naar de msb’s. Dat vraagt om een actieve houding van alle partijen.”
De vraag is volgens Reindersma ten slotte of ziekenhuizen wel moeten hervormen. “Volgens het IZA moeten we toe naar vormen van uitkomstgerichte bekostiging. Maar in dit geval zien we dat dat niet eenvoudig is en ook niet per se nodig. De uiteindelijke implementatie van de interventies hing ook af van de gevoelde noodzaak en de intrinsieke motivatie van professionals die in een netwerk samenwerken. Je zult dus moeten nadenken over hoe je die randvoorwaarden kunt faciliteren, bijvoorbeeld door in netwerken en onderlinge relaties te investeren.”
Dit artikel, geschreven door Corine Lutz, verscheen op 7 mei 2024 op Zorgvisie.nl.
- Promovendus