Het is wetenschappelijk nauwelijks mogelijk om de prestaties van ziekenhuizen als geheel te vergelijken op basis van kwaliteit. ‘Rankings van ziekenhuizen zijn dus eigenlijk zinloos’, zegt Nèwel Salet, onderzoeker aan Erasmus School of Health Policy & Management, na het analyseren van de uitkomstdata van tienduizenden behandelingen. ‘Het is niet zo makkelijk om te zeggen dat het ene ziekenhuis slechter presteert dan het andere.’
Salet onderzocht in samenwerking met collega’s en datapartner LOGEX de variatie in ziekenhuisuitkomsten van 92.330 patiëntendossiers uit 62 Nederlandse ziekenhuizen en 1200 medisch specialisten in de periode 2018 tot 2019 voor vier veelvoorkomende chirurgische ingrepen. Het was de wetenschappers specifiek te doen om de variaties in uitkomsten en kosten tussen artsen en tussen ziekenhuizen te onderscheiden.
Niet informatief
Uit het onderzoek kwamen verschillende conclusies. Zo bleek het vaak niet mogelijk om betrouwbare verschillen te vinden tussen de prestaties van artsen. Voor ziekenhuizen is dit deels wel mogelijk omdat de volumes groter zijn, maar ook daar schuilt een soortgelijk probleem. ‘Vaak kun je alleen de echte uitschieters van elkaar onderscheiden’, legt Salet uit. ‘Stel dat je honderd ziekenhuizen hebt. Van die honderd presteren tien onder de nullijn en tien boven de nullijn. Die kun je van elkaar onderscheiden, maar 80 procent presteert ongeveer hetzelfde. Dus zelfs op ziekenhuisniveau haal je alleen de duidelijke onder- of overpresteerders eruit. Maar nog belangrijker: de mate van variatie is sterk afhankelijk van naar welke uitkomst wordt gekeken, ook binnen hetzelfde behandeltraject.’
Dit laatste betekent dat ranglijsten die soms worden gemaakt tussen ziekenhuizen maar weinig waarde hebben. ‘Dergelijke rankings zijn niet informatief’, vertelt Salet. ‘Het doel van dergelijke lijstjes zou moeten zijn patiënten te informeren zodat deze hun keuzes kunnen baseren op betrouwbare gegevens. Deze helpen patiënten daarom niet en zijn bovendien vaak misleidend.’
Lage volumes
De onderzoeker benadrukt dat het betrouwbaar vergelijken vaak niet mogelijk is, hoofdzakelijk door lage volumes. In het onderzoek is ingezet op chirurgische ingrepen met een hoog volume zoals knie-artrose, hartinfarcten, blaaskanker en darmkanker. ‘De implicatie hiervan is dat zelfs bij veelvoorkomende behandelingen in een grote dataset je soms nog steeds niet betrouwbaar kunt onderscheiden welke arts onder- of overpresteert. Daarbij wordt het overgrote deel van de variatie veroorzaakt door patiëntfactoren die wij niet kunnen verklaren’, legt Salet uit.
Volgens Salet kunnen zorgverzekeraars daarom helemaal niet zo makkelijk inkopen op kwaliteit omdat de expertise om dat te doen grotendeels mist. Daarbij is de vraag – wat kwaliteit daadwerkelijk is – erg complex. De ligduur is daar een goed voorbeeld van, legt Salet uit. Die variabele is in het onderzoek meegenomen, maar het is vaak onduidelijk wat de ideale ligduur is. Een te lange ligduur verhoogt de kosten, maar een patiënt is er soms ook bij gebaat wat langer in het ziekenhuis te liggen.
Conformeren
Een ander opvallend resultaat is dat behandelingen van artsen in dezelfde vakgroepen vaak ongeveer dezelfde resultaten laten zien. Het lijkt er dus op dat artsen zich conformeren aan hun omgeving. ‘Stel ik kom als nieuwe arts werken in een ziekenhuis. Dan is het vrij aannemelijk dat ik mij aanpas aan de standaarden van die vakgroep’, vertelt Salet. ‘Dat is waarschijnlijk een reden dat de variatie op artsniveau kleiner is.’ Dit is opvallend omdat bijvoorbeeld in het Verenigd Koninkrijk juist artsen voor de meeste variatie zorgen. Dit suggereert dus dat interventies om bepaalde uitkomsten te verbeteren in Nederland beter gericht kunnen worden op ziekenhuizen in plaats van op individuele artsen.
Maar ook als het onderscheid tussen de prestaties van artsen en ziekenhuizen niet betrouwbaar gedaan kan worden, kan verder onderzoek zinvol zijn. ‘Je kan bijvoorbeeld met een expertgroep onderzoeken waar variatie door veroorzaakt wordt. Op die manier kun je door het bestuderen van ‘best practices’ op verschillen stuiten die aanleiding geven om kwaliteit te verbeteren. Dat is een betere aanvliegroute dan bijvoorbeeld een verzekeraar toelaten om bij ziekenhuizen geen of minder zorg te contracteren omdat de uitkomsten ogenschijnlijk niet goed genoeg zijn.’
Dit artikel, geschreven door Wilbert Zuil, verscheen op Zorgvisie op 16 februari 2023
- Promovendus