Runtime: 2018-2020
Client: National Health Care Institute (Zorginstituut Nederland)
Het Zorginstituut levert een belangrijke bijdrage aan optimale zorg, omdat zij zowel de kwaliteit als de doelmatigheid van de zorg in het oog houdt bij pakketbeslissingen. Ziektemodellen, zo is de verwachting, zullen de besluitvorming over pakket een stap verder brengen. Met behulp van ziektemodellen kunnen namelijk zowel de kosten als de kwaliteit van het gehele behandeltraject van patiënten in samenhang worden beoordeeld.
Het belangrijkste verschil tussen een gerandomiseerde klinische studie (RCT) en ziektemodellen is de vergelijking die wordt gemaakt. In ziektemodellen vergelijken we diverse nieuwe behandelingen naast en na elkaar. Dit betekent ook dat in ziektemodellen de effecten en kosten van diverse middelen en/of behandelingen vergeleken kunnen worden. Het wordt dus mogelijk om geneesmiddel A te vergelijken met geneesmiddel B, maar ook de invloed van geneesmiddel A na geneesmiddel B en vice versa. We kunnen dus de optimale ‘treatment sequence’ berekenen. In een RCT wordt een nieuwe behandeling vergeleken met een controle behandeling, zijnde de standaardzorg op dat moment, op een bepaald moment in het behandeltraject. Dit kan een eerste behandeling zijn, maar ook een behandeling later in het behandeltraject als eerdere behandelingen ‘gefaald’ hebben.
Een belangrijk voordeel voor het werk van Zorginstituut is dat ziektemodellen kunnen worden bijgesteld zonder dat een nieuw en duur onderzoek nodig is. Wanneer het model is ontwikkeld, kunnen nieuwe data worden ingelezen om het model te actualiseren. Deze nieuwe data kan bestaan uit de registratie van een nieuw geneesmiddel voor de betreffende ziekte, het uitbreiden van de indicatie ervan (vaak eerdere inzet ervan in het behandeltraject), maar ook het beschikbaar komen van nieuwe data, bijvoorbeeld publicatie nieuwe follow-up gegevens van de RCT of data uit de dagelijkse praktijk.
De ontwikkeling van ziektemodellen is echter achtergebleven bij de verwachtingen. De belangrijkste reden is het gebrek aan goede data. De kwaliteit van een ziektemodel wordt bepaald door de kwaliteit van de data. Daarnaast doorbreekt de mogelijkheid om verschillende middelen te vergelijken de bestaande status quo tussen industrie en overheid. De industrie is – zo blijkt uit de ervaringen met kankerregistratie – wel degelijk bereid om mee te werken aan de ontwikkeling van ziektemodellen, mits er goed werk wordt geleverd en zij betrokken zijn bij de opbouw van het model.
ESHPM heeft samen met andere partijen gewerkt aan de ontwikkeling van hoog kwalitatieve data base voor patiënten met castratie-refractair prostaat carcinoom (CRPC). CRPC wordt in Nederland jaarlijks bij bijna 3000 patiënten gesteld. CAPRI is een observationele studie naar uitkomsten in de dagelijkse praktijk van de behandeling van castratie-resistent prostaat carcinoom (CRPC), in 20 ziekenhuizen verspreid over Nederland. Het onderzoek richt zich op uitkomsten in de dagelijkse praktijk, zoals voorschrijfgedrag, kwaliteit van leven, overleving en economische uitkomsten. In de afgelopen jaren zijn vele nieuwe medicijnen beschikbaar gekomen voor de behandeling van CRPC patiënten. CAPRI moet inzicht geven in de implementatie van deze nieuwe geneesmiddelen in de dagelijkse praktijk en antwoord geven op de vraag: “Krijgt elke patiënt de beste therapie aangeboden in Nederland?”. Daarnaast worden in de PRO-CAPRI studie patiënt-gerapporteerde uitkomsten verzameld. Dit gebeurt in 10 ziekenhuizen. In totaal hebben 150 patiënten geparticipeerd in de maximaal 2 jaar durende PRO-CAPRI studie.
Het onderzoek wordt gecoördineerd door het institute for Medical Technology Assessment (iMTA), een onderdeel van ESHPM, en de afdelingen medische oncologie van Radboudumc en VUmc. In de studie wordt samengewerkt met urologen, oncologen, radiotherapeuten, de studie wordt gesteund door de Dutch Uro-Oncology Studygroup (DUOS), de patiëntenvereniging en de farmaceutische industrie. De studie is gestart in 2012 en inmiddels zijn ruim 3600 patiënten geregistreerd in een web-based database. Het onderzoek wordt geleid door prof. Carin Uyl-de Groot, hoogleraar Health Technology Assessment en prof. Winald Gerritsen, hoogleraar Medische Oncologie, en uitgevoerd door drs. Hans Westgeest, internist-oncoloog, en drs. Malou Kuppen, MD. Zij zullen ook bij dit onderzoek betrokken zijn.
De database – inclusief het netwerk van industriepartners, behandelaars, wetenschappers, zorgverzekeraars en patiëntvertegenwoordigers– biedt een bijzondere kans om een ziektemodel te ontwikkelen en te gebruiken voor kwaliteit en pakketbeheer. ESHPM wil dit graag samen met het ZIN doen. Hiervoor is reeds een expertmeeting geweest in juni 2018. Het doel van deze meeting was het geven van informatie omtrent de potentie van ziektemodellen voor het ZIN en het informeren bij het ZIN welke informatie zij graag zouden willen hebben bij besluitvorming over toelating van nieuwe geneesmiddelen” Hier is uitgekomen dat het project in twee fasen zal worden ingedeeld.
De eerste fase bestaat uit twee delen:
- Inventarisatie van beschikbare databronnen: CAPRI data, literatuur (RCT’s, systematic reviews, network meta analyses).
Op basis van een inventarisatie van beschikbare databronnen, maken we een voorstel voor de selectie van databronnen (o.b.v. methodologische overwegingen). Het voorstel, inclusief de methodologische overwegingen, wordt besproken in een expertmeeting met medewerkers van ESHPM, CAPRI en ZIN. De expertmeeting wordt voorgezeten door Antoinette de Bont. Op basis van de inventarisatie van databronnen en de resultaten van de expertmeeting, ontwikkelen we algemene eisen voor de databronnen van een ziektemodel. De algemene eisen zijn bedoeld om de kwaliteit van de databronnen van een ziektemodel te waarborgen.
- Ontwikkeling ziektemodel op basis van effectiviteit
Op basis van beschikbare data zal een ziektemodel gemaakt worden. Het ziektemodel wordt besproken in een expertmeeting met medewerkers van ESHPM, CAPRI en ZIN. Het model zal bestaan uit:
- patiënten- en ziektekenmerken,
- meerdere behandelopties,
- meerdere behandellijnen en
- meerdere gezondheidsuitkomsten.
Voor de ontwikkeling van het model zullen we eerst conceptueel model ontwikkelen dat de associaties tussen kenmerken en uitkomsten specificeert, inclusief potentiële interacties. Daarna zal via statistische berekeningen de associaties hiertussen geschat worden. Tot slot zal in deze fase een kwaliteitscheck worden gedaan middels een interne validatie, d.i. een onafhankelijk modeleur van onze ESHPM/iMTA naar het model te laten kijken, en een externe validatie door betrokken urologen/oncologen die in de CAPRI stuurgroep zitten, het model te laten beoordelen. Het conceptueel model, de statistische berekeningen en de kwaliteitscheck worden besproken in de expertmeeting. Op basis van de het ziektemodel en de resultaten van de expertmeeting zullen we algemene eisen voor het conceptuele model, de statistische berekeningen en de kwaliteitscontrole.
In fase 2 wordt het ziektemodel verder ontwikkeld naar een kosteneffectiviteitsmodel. De KEA zal uitgevoerd worden conform de farmaco-economische richtlijnen van het ZIN. Hierin zullen dus zowel directe als indirecte kosten per behandelstrategie worden berekend. De kostengegevens zijn reeds verzameld binnen CAPRI. CAPRI omvat onder andere de volgende kostensoorten: verpleegdagen, medicatie, belangrijkste medische verrichtingen en lab bepalingen. Verder zal gebruik gemaakt worden van de gegevens verzameld tijdens de PROMs studie. Aansluitend op de kwaliteit van leven vragenlijst zijn vragen gesteld met betrekking tot aantal gekregen consulten huisarts, hoeveelheid gebruik thuiszorg en informele zorg en over werk. In het ziektemodel kan derhalve een maatschappelijk perspectief als uitgangspunt genomen worden. De kostenanalyse moet echter nog worden uitgevoerd. Deze gegevens zijn nog niet geanalyseerd, omdat de T=4 van de geneesmiddelen ‘on hold’ gezet zijn. Verder moeten er nog kostprijzen bij alle kosten items worden opgezocht en/of berekend. Voor deze berekening zal het basisjaar 2018 als uitgangspunt worden genomen. De resultaten van de kostenanalyse zullen worden verdisconteerd (4%, conform richtlijnen ZIN).
Voor de effectiviteitsanalyse zullen de overleving en progressievrije overleving als basis dienen. De uit CAPRI afkomstige utiliteiten die verzameld zijn tijdens de kwaliteit van leven studie zullen voor de QALY berekening worden gebruikt. De uitkomsten zullen zowel in life years als in QALYs worden gepresenteerd. De resultaten van de effectiviteitsanalyse zullen worden verdisconteerd met 1,5% (conform richtlijn ZIN).
Team
Marscha Holleman (PhD Candidate), Malou Kuppen (PhD Candidate), prof.dr. Carin Uyl-de Groot, prof. dr. Antoinette de Bont