Dianne Vugts wil na de amputatie van haar been blijven sporten, maar de zorgverzekering van de 49-jarige vrouw wil de benodigde sportprothese niet vergoeden. Dianne vindt dat het systeem moet veranderen en sleept haar verzekering, Interpolis, voor de rechter. Martin Buijsen, hoogleraar Gezondheidsrecht aan Erasmus School of Law, heeft begrip voor zowel de standpunten van Dianne als die van Interpolis, legt hij uit aan RTL Nieuws.
Diannes verzoek om een sportprothese voor hardlopen werd afgewezen door Interpolis, gezien ze al een prothese heeft voor dagelijks gebruik. Voor sporten is een andere, speciale prothese nodig. Diannes revalidatiearts stelde een ‘functioneringsgerichte indicatiestelling’ op waarin hij de sportprothese als doelmatig bestempelt, maar de verzekering veegde de aanvraag van tafel zonder contact op te nemen met Dianne of de revalidatiearts.
Geen noodzaak
Deze gang van zaken is geen uitzondering. Buijsen legt uit dat voor vergoeding via het basispakket geldt dat een genees- of hulpmiddel doelmatig moet zijn. “Een prothese voor dagelijks gebruik wordt daarom altijd vergoed, want die heb je nodig om in het dagelijks leven naar behoren te functioneren”, legt Buijsen uit. “Een prothese om te sporten gaat, volgens de wet, boven het medisch noodzakelijke. Daarom mogen zorgverzekeraars deze claims afwijzen.”
Financiering
Via de Wet Maatschappelijke Ondersteuning en het platform Uniek Sporten van Fonds Gehandicaptensport kan een deel van het bedrag van een sportprothese worden gefinancierd. Dianne geeft aan dat ze hier liever geen gebruik van maken; ze vindt dat dit bij de zorgplicht van de verzekeraars hoort.
Nike Boor, directeur van Fonds Gehandicaptensport, steunt de rechtszaak van Dianne. Hij legt uit dat zijn fonds een noodverband is en dat een structurele oplossing erg gewenst is. De ideale oplossing is volgens Boor dat zorgverzekeraars verplicht wordt sportprotheses uit het basispakket te vergoeden. Daarnaast geeft hij aan dat verzekeraars zichzelf in de vingers snijden. “Het Kenniscentrum Sport en Bewegen heeft berekend dat een sportprothese 4,5 keer de investering terugverdient”, vertelt Boor. “Mensen staan er gezond en fit en positief van in het leven. Daardoor doen ze veel minder een beroep op andere zorg.”
Overbodige 'luxe’?
Buijsen heeft begrip voor de argumenten van de verzekeringen. “Ik vind het te verdedigen dat een sportprothese voor eigen rekening komt. Het een ‘luxe’ noemen voelt niet juist, maar het is ook niet noodzakelijk om normaal te functioneren”, vertelt de hoogleraar. “De wet moet ergens een grens trekken, want het geld komt uit collectieve middelen.” Buijsen benadrukt daarnaast dat hij eveneens begrip heeft voor de punten van Dianne en Boor: “Het is absoluut waar dat deze mensen minder een beroep zullen doen op andere zorg. Ze hebben allebei een punt. De politiek heeft nu eenmaal deze keuze gemaakt”. Buijsen concludeert dat zorgverzekeraars niks verkeerds doen als ze de claims weigeren. “Aan de andere kant: er is ook niets dat ze tegenhoudt deze prothese wél te vergoeden”.
- Professor
- Meer informatie
Lees het hele artikel hier.