De Vlaardingse pleegzorgzaak

Signalen die niet werden opgepakt 

De moeder van het meisje trok gedurende twee jaar herhaaldelijk aan de bel bij verschillende pleegzorginstanties. Ze meldde dat haar dochters opvallend mager werden en vroeg meerdere keren naar de oorsprong van littekens die ze had opgemerkt. Toch bleef ingrijpen uit. Volgens Den Exter hadden zulke signalen nooit genegeerd mogen worden. “Het betreft een aanwijzing die aannemelijk moet maken dat het zorgpersoneel wel op de hoogte was van mishandeling. In dat geval lijkt mij dat zeker relevant om verder te onderzoeken,” zegt hij.  

De vraag is hoe deze signalen juridisch gewogen moeten worden. Den Exter benadrukt dat het om alarmsignalen gaat die de verplichting tot handelen oproepen. “Het is op z’n minst een signaal dat serieus genomen dient te worden. Zeker als er meerdere appjes met verontrustende vragen over mogelijke mishandeling volgen. Dat is een rode vlag die actie vereist van de pleeghulpbegeleiding.” 

Mogelijkheden tot vervolging 

Het Openbaar Ministerie besloot uiteindelijk geen vervolging in te stellen tegen de betrokken hulpverleners, omdat volgens het onderzoek niet kon worden bewezen dat zij wisten van de mishandeling. In RTL Nieuws vertelt Den Exter: “Er is een zware bewijslast nodig om te kunnen oordelen dat een hulpverlener medeverantwoordelijk is voor het letsel bij het pleegmeisje.” 

Maar wanneer strafrechtelijke vervolging uitblijft, bestaan er andere wegen om hulpverleners of instellingen ter verantwoording te roepen. Den Exter legt uit: “Voor zover hulpverleners zijn onderworpen aan het wettelijk tuchtrecht, kan een tuchtrechtelijke procedure worden gestart jegens de individuele hulpverlener.” Daarnaast kan de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) onderzoek gelasten naar de pleeghulpaanbieder, bijvoorbeeld naar de kwaliteit van zorg.”  

Volgens Den Exter kan het opvragen van inspectierapporten en richtlijnen een belangrijk onderdeel zijn van zorgvuldig onderzoek. “Het is van belang om het inspectierapport van de IGJ op te vragen om meer duidelijkheid te krijgen over eventueel gemaakte fouten door individuele hulpverleners gedurende de pleegopvang,” legt hij uit. “Daaruit kan blijken of de betreffende richtlijnen zijn nageleefd, zoals de screening van pleegouders, individuele gesprekken met het pleegkind en de opvolging van meldingen van mishandeling. Na de uitzending werd dit rapport alsnog opgevraagd.”  

Verder wijst Den Exter erop dat ook de biologische moeder vervolgstappen kan ondernemen als het Openbaar Ministerie afziet van vervolging. Zij kan een klacht indienen bij de klachtencommissie van de pleegzorgorganisatie. 

Communicatie en toezicht 

Volgens Den Exter maakt de Vlaardingse zaak pijnlijk duidelijk hoe gebrekkige samenwerking tussen instanties kan leiden tot vreselijke gevolgen. “De afstemming en communicatie tussen de pleeghulpbegeleiders, de school, de biologische moeder en de pleegouders waren kennelijk onvoldoende,” zegt hij. “Als die partijen beter informatie hadden uitgewisseld, hadden de signalen mogelijk eerder tot actie kunnen leiden.” 

Daarnaast is er volgens Den Exter te weinig aandacht voor de naleving van bestaande richtlijnen. De regels en beroepsnormen bestaan al, maar worden niet altijd toegepast. “Er moet vooral worden geïnvesteerd in de naleving van de pleegzorgrichtlijn door pleegzorgbegeleiders,” benadrukt hij. “Dat zijn nota bene de eigen beroepsnormen die juist bedoeld zijn om signalen van mishandeling tijdig te herkennen en te melden.”