Euthanasie bij psychisch lijden onder jonge mensen: wie bepaalt de grenzen?

De kern van de discussie rondom euthanasie bij psychisch lijden ligt in de interpretatie van het lijdenscriterium uit de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding (Wtl). “Het lijden van de patiënt moet uitzichtloos en ondraaglijk zijn,” aldus Buijsen. “Artsen (psychiaters) blijken niet snel bereid de uitzichtloosheid van lijden waaraan een psychische stoornis of aandoening ten grondslag ligt te aanvaarden.” Het grote verschil met somatische aandoeningen, zoals kanker, is dat de behandelbaarheid van psychisch lijden minder duidelijk af te bakenen is. “Dat ook het lijden bij zo’n stoornis of aandoening uitzichtloos en ondraaglijk kan zijn, is lang geleden in het arrest Chabot (1994) door de Hoge Raad al uitgesproken.”

Chabot-zaak
In de zaak van psychiater Chabot, die een vrouw met een ernstige depressie en een gecompliceerd rouwproces hielp bij zelfdoding, heeft de Hoge Raad belangrijke uitspraken gedaan. De vrouw, die lichamelijk niet ziek was, kreeg van Chabot middelen om haar leven te beëindigen. Hoewel de rechtbank en het hof hem van rechtsvervolging ontsloegen vanwege noodtoestand, stelde het openbaar ministerie cassatie bij de Hoge Raad in.

De Hoge Raad oordeelde dat noodtoestand ook kan gelden bij hulp aan psychisch lijdende patiënten die niet in de stervensfase verkeren, en dat een geestelijke stoornis niet automatisch uitsluit dat iemand een vrije wilsbepaling heeft. De Hoge Raad benadrukte dat bij hulp aan patiënten die psychisch lijden grote behoedzaamheid geboden is en dat een onafhankelijke arts de patiënt moet onderzoeken, wat in deze zaak niet was gebeurd. Chabots beroep op noodtoestand werd verworpen, maar hij kreeg geen straf, wat aantoont dat zijn handelen ethisch weinig te verwijten viel.

Het probleem zit volgens Buijsen dus niet in de wet, maar in de praktijk: “De meeste artsen kunnen de ondraaglijkheid van dergelijk lijden heel goed invoelen, maar zich erbij neerleggen dat er niets meer gedaan kan worden om het lijden weg te nemen of te verlichten doen zij niet snel.”

Open normen en maatschappelijke ontwikkeling

De euthanasiewet is een wet met zogenoemde open normen. Dat betekent dat zij bewust ruimte laat voor invulling door de praktijk. Buijsen ziet daarin voordelen: “Een wet met open normen geeft veel ruimte voor invulling vanuit de praktijk, en maakt in die zin een wet ook duurzaam. Aanpassingen zijn dan niet snel nodig.” Maar diezelfde openheid kan ook tot wrijving leiden, vooral in de publieke opinie. “Zo’n wet geeft ook velen het gevoel dat de normen worden opgerekt. Vroeger vond hulp bij zelfdoding bij psychiatrische patiënten slechts incidenteel plaats, nu gebeurt dat vaker. Het is niet juist om te spreken van het oprekken van normen. Veeleer is het zo dat we ontdekken dat de normen meer ruimte bieden dan gedacht.”

Die ruime interpretatie leidt volgens critici tot onzekerheid. Toch is het volgens Buijsen niet waarschijnlijk dat het aspect van uitzichtloosheid te ruim geïnterpreteerd wordt. “Het is aan artsen om op basis van medisch-wetenschappelijke inzichten vast te stellen wanneer het lijden van een patiënt niet meer weggenomen of verlicht kan worden. Waar het om dit aspect gaat, ligt een te ruime interpretatie niet snel op de loer.”

Jongeren en veranderlijke psychische ontwikkeling

De recente politieke motie van NSC om euthanasie bij psychisch lijden voor jongeren onder de dertig tijdelijk op te schorten, werd uiteindelijk niet aangenomen, maar zorgde voor onrust. Critici vinden dat jonge mensen extra bescherming nodig hebben vanwege hun psychologische ontwikkelingsfase. Buijsen erkent dat daar binnen de wet ruimte voor is: “Maar het is aan de beroepsgroep om die invulling te geven aan de zorgvuldigheidseisen van de Wtl. Als de beroepsgroep tot consensus komt dat van uitzichtloosheid van lijden niet gesproken kan worden in het geval van jongeren, moet de groep dat vastleggen in een richtlijn.”

Of dat lukt, is de vraag. De Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP) werkt aan een herziening van haar richtlijn. Buijsen stelt dat het nu in handen ligt van de beroepsgroep: “Als de wetgever dat anders wil, dan moet de Kamer de wet aanpassen. Nu is het aan de beroepsgroep.”

Autonomie versus bescherming

In de discussie over euthanasie speelt ook de spanning tussen de autonomie van de patiënt en de beschermingsrol van de staat een rol. Buijsen relativeert die spanning: “Die spanning met autonomie is er maar in zeer beperkte mate. Anders dan vaak gedacht wordt is de Wtl geen wet die eerst en vooral autonomie vooropstelt. Ware dat wel zo, dan had de wetgever voorzien in een recht op levensbeëindiging op verzoek of hulp bij zelfdoding en daarvan is geen sprake.”

Euthanasie is daarmee geen afdwingbaar recht, maar een mogelijkheid onder strikte voorwaarden. “Ook bij ziekten en aandoeningen die niet terminaal zijn, kan een beroep op de Wtl gedaan worden. En dat is bij psychische stoornissen en aandoeningen doorgaans het geval,” legt Buijsen uit.

Toekomstbestendigheid van de Wtl

De vraag of de euthanasiewet aangepast moet worden om beter aan te sluiten bij de actuele praktijk, wijst Buijsen van de hand. “De Wtl is toekomstbestendig voor wat betreft deze problematiek. Voor het van kracht worden van de Wtl (2002) was de hoogste rechter al tot het inzicht gekomen dat er voor wat betreft het lijdenscriterium geen onderscheid mag worden gemaakt tussen lijden als gevolg van een somatische ziekten of aandoeningen en psychische aandoeningen of stoornissen.”

Daarbij herhaalt hij dat het nu niet aan de politiek is om in te grijpen: “Het betreft een praktijk die al is toegestaan onder de wet, maar waarvoor betere handvatten wel gewenst zijn. Deze moeten in dit geval die handvatten bieden voor individuele leden van de beroepsgroep.”

Is politieke inmenging wenselijk?

Volgens Buijsen is politieke bemoeienis met medische besluitvorming alleen gerechtvaardigd wanneer er sprake is van een handeling die buiten de wet valt. “Dat is hier niet het geval. En als de beroepsgroep tot consensus komt, moet zij die vastleggen in een richtlijn.”

Maar wie moet dan bepalen hoe euthanasie bij psychisch lijden — vooral onder jongeren — wordt vormgegeven? Voor Buijsen is dat zonneklaar: “De beroepsgroep van psychiaters, meer in het bijzonder de NVvP.”

De euthanasiewet bevat bewust open normen, zodat zij ruimte laat voor nieuwe inzichten en maatschappelijke ontwikkelingen. Volgens Buijsen blijft de wet daardoor toekomstbestendig. Tegelijkertijd legt dat een grote verantwoordelijkheid bij de beroepsgroep, die nu onder hoge druk een richtlijn moet ontwikkelen waarin medische nauwkeurigheid, ethische zorgvuldigheid en maatschappelijk draagvlak samenkomen.