Promotie M.Y. (Margarita) de Vries - Mecheva

Samenvatting:

Indonesië heeft de afgelopen decennia een opmerkelijke economische groei doorgemaakt. Onder invloed van economische ontwikkeling, armoedebestrijding en modernisering verstedelijkt het land in hoog tempo. Verstedelijking heeft geleid tot vooruitgang op het gebied van infrastructuur, gezondheidszorg, onderwijs en tot een algemene verhoging van de levensstandaard, en daarnaast tot aanzienlijke veranderingen in voedingspatroon en lichamelijke activiteit. Dit heeft een voedingstransitie teweeggebracht. De uitbreiding van de productie- en dienstensector, de gangbaarheid van gemotoriseerd vervoer en de groei van wereldwijde en regionale levensmiddelenketens hebben mogelijk bijgedragen aan de omslag naar calorierijke en weinig voedingsstoffen bevattende bewerkte en kant-en-klare voedingsmiddelen en een meer zittend bestaan. De voedingstransitie wordt ook in verband gebracht met antropometrische veranderingen: overgewicht en obesitas komen nu twee keer zo vaak voor als twintig jaar geleden. Er is momenteel in Indonesië een epidemiologische overgang naar niet-overdraagbare ziekten, die sinds 2019 de primaire oorzaak vormen van sterfte en invaliditeit.

Indonesië heeft de afgelopen decennia een opmerkelijke economische groei doorgemaakt. Onder invloed van economische ontwikkeling, armoedebestrijding en modernisering verstedelijkt het land in hoog tempo. Verstedelijking heeft geleid tot vooruitgang op het gebied van infrastructuur, gezondheidszorg, onderwijs en tot een algemene verhoging van de levensstandaard, en daarnaast tot aanzienlijke veranderingen in voedingspatroon en lichamelijke activiteit. Dit heeft een voedingstransitie teweeggebracht. De uitbreiding van de productie- en dienstensector, de gangbaarheid van gemotoriseerd vervoer en de groei van wereldwijde en regionale levensmiddelenketens hebben mogelijk bijgedragen aan de omslag naar calorierijke en weinig voedingsstoffen bevattende bewerkte en kant-en-klare voedingsmiddelen en een meer zittend bestaan. De voedingstransitie wordt ook in verband gebracht met antropometrische veranderingen: overgewicht en obesitas komen nu twee keer zo vaak voor als twintig jaar geleden. Er is momenteel in Indonesië een epidemiologische overgang naar niet-overdraagbare ziekten, die sinds 2019 de primaire oorzaak vormen van sterfte en invaliditeit.

Uit eerder onderzoek zijn verschillende factoren naar voren gekomen die kunnen bijdragen aan het ontstaan van overgewicht en obesitas bij kinderen. Dit zijn bijvoorbeeld dieetvoorkeuren, mate van lichamelijke activiteit, omgevingsfactoren die te maken hebben met voeding, sociaal-culturele invloeden (waaronder de invloed van leeftijdgenoten en ouders) en blootstelling aan media. Een beter begrip van deze factoren en het vinden van effectieve manieren om de invloed ervan te beperken zou tot minder gevallen van obesitas onder kinderen kunnen leiden.

Tegen deze achtergrond worden in dit proefschrift (i) de huidige trends en onderliggende aanjagers van de voedingstransitie in Indonesië verkend. Verder wordt (ii) de beschikbare kennis over gedrags-, psychosociale en omgevingsfactoren die overgewicht bij kinderen kunnen bevorderen in landen met een laag en gemiddeld inkomen geïnventariseerd, wordt (iii) het mogelijke verband tussen de risicofactoren en overgewicht of obesitas onder basisscholieren in stedelijk Indonesië geïllustreerd met behulp van originele gegevens verzameld onder 1674 ouders, en wordt (iv) gekeken naar de invloed van beleidsaansporingen en gedrag van leeftijdgenoten op de keuzes van kinderen op 18 basisscholen in Jakarta-Centrum die mogen kiezen tussen een gezond of ongezond tussendoortje.

Het eerste essay gaat over de geografische trends in de voedingstransitie en de factoren die bijdragen aan de toename van gevallen van overgewicht en obesitas. Voor het onderzoek zijn paneldata op districtsniveau verzameld in twee rondes (n=438), waaronder antropometrische gegevens, gegevens over consumptie van huishoudens en sociaal-economische en infrastructurele indicatoren. Uit het onderzoek blijkt dat ondanks de bescheiden toename in de dagelijkse calorie-inname en zelfs een lichte toename in lichaamsbeweging, het aantal volwassenen met overgewicht en obesitas de afgelopen tien jaar verdubbeld is. Uit de resultaten blijkt een sterk positief conditioneel verband tussen veranderingen in het inkomen van huishoudens en veranderingen in de mate waarin overgewicht en obesitas voorkomen bij volwassenen. Dit heeft te maken met de toegenomen consumptie van kant-en-klaar voedsel. Het onderzoek wijst op een voedingstransitie op subnationaal niveau in de vorm van toegenomen overgewicht en obesitas bij volwassenen, en veranderingen in het voedingspatroon met een toegenomen consumptie van bewerkte en kant-en-klare voedingsmiddelen en dranken. Er zijn geen aanwijzingen voor een verband tussen overgewicht en obesitas enerzijds en veranderingen in werkgelegenheid en infrastructuur anderzijds. Uit het onderzoek blijkt een snelle toename van het aantal gevallen van overgewicht en obesitas en het onderzoek wijst op belangrijke verschillen op subnationaal niveau.

Het tweede essay bevat een systematisch overzicht van experimentele en observationele aanwijzingen voor een verband tussen bepaalde gedrags-, psychosociale en omgevingsfactoren en overgewicht en obesitas bij kinderen en adolescenten in landen met lage en middeninkomens. Dit onderzoek is gebaseerd op 157 publicaties van originele studies en 21 systematische onderzoeksreviews. Hieruit blijkt een behoefte aan verbetering van de geografische dekking en grondigheid van toekomstig onderzoek en aan de opname van diverse gedrags- en omgevingsrisicofactoren en de mogelijke interactie ertussen om contextafhankelijke aanbevelingen te doen voor volksgezondheidsbeleid en interventies in landen waarin overgewicht en obesitas bij kinderen steeds vaker voorkomen.

Het derde essay1 gaat over een mogelijk verband tussen demografische, gedrags- en omgevingsrisicofactoren en overgewicht of obesitas bij basisscholieren in stedelijk Indonesië. Bij het onderzoek is gebruikgemaakt van een door ouders zelf ingevulde vragenlijst met vragen over sociaal-economische achtergrond, eetpatroon en lichamelijke activiteit van de kinderen en gewoonten van de ouders. Van de 1674 kinderen in de steekproef had 30 procent overgewicht of obesitas, en obesitas kwam vaker voor bij jongere kinderen en jongens. Uit de data-analyse blijkt dat de opvoeding door de moeder positief samenhangt met de BMI van kinderen op de mediaan van de z-scoreverdeling, terwijl de obesogene voedingsomgeving thuis correleert met de BMI-naar-leeftijd-z-score op het 75e en 90e percentiel. In het essay worden mogelijkheden voor toekomstig beleid en mogelijke interventies besproken, zoals verbeteren van de voedingsomgeving thuis en op school en doorgaan met het propageren van gezonde voeding en voldoende beweging.

Het vierde essay2 beschrijft de resultaten van nieuw experimenteel onderzoek naar het effect van beleidsaansporingen en gedrag van leeftijdgenoten op de keuze die kinderen maken tussen een gezond of ongezond tussendoortje. Het betreft een veldexperiment waaraan 1674 kinderen van 18 basisscholen in Jakarta-Centrum deelnamen. Beleidsaansporingen die een oordeel aangeven, zoals emoji's op etiketten, bevorderen de keuze van een gezond tussendoortje weliswaar enigszins, maar een leeftijdgenoot een ongezond tussendoortje zien eten heeft een zeer ongunstig effect. Er is geen effect gevonden van het voorbeeld van een gezonde leeftijdgenoot of van versterking door het verstrekken van informatie. In het essay worden de resultaten vergeleken met onderzoek in ontwikkelde landen en wordt betoogd dat beperkendere maatregelen, zoals belastingheffing en subsidies of een verbod op ongezonde voedingsmiddelen op basisscholen, nodig zijn in een snel verstedelijkend land waarin een voedingstransitie plaatsvindt.

Samenvattend beschrijft dit proefschrift de huidige ontwikkelingen in de voedingstransitie in Indonesië en welke factoren hieraan bijdragen, en biedt het een achtergrond voor een contextgebonden beleidsreactie en toekomstige interventies. De onderzoeksopzet en -methode zijn mogelijk ook geschikt voor andere snel verstedelijkende ontwikkelingsgebieden waarin vergelijkbare voedings- en antropometrische verschuivingen plaatsvinden.