Vergrijzing, een toenemend aantal chronische zieken en de snelgroeiende hoeveelheid diagnostische- en behandelmogelijkheden zetten ons zorgstelsel en de (financiële) houdbaarheid daarvan steeds meer onder druk. Beleidsmakers zijn daarom op zoek naar manieren om de prijs-kwaliteitverhouding van de zorg te vergroten, en de best mogelijke uitkomsten voor patiënten te realiseren tegen zo laag mogelijke kosten. Daarbij wordt gestreefd naar het terugdringen van over- en onderbehandeling van patiënten, ongewenste variatie in uitkomsten en fragmentatie van zorg. Twee specifieke aandachtsgebieden die cruciaal zijn voor het ontwikkelen en optimaliseren van adequaat beleid in dit kader zijn (1) het verkrijgen van inzicht in patiëntuitkomsten en het gebruiken van deze informatie om de kwaliteit van zorg te verbeteren, en (2) het ontwikkelen en evalueren van hervorming van de financiële prikkels die zijn ingebed in de methoden die worden gebruikt om zorgaanbieders te betalen voor de zorg die zij leveren. Momenteel zijn deze prikkels vooral geënt op volume in plaats van op ‘waarde’, en houden zij geen verband met kwaliteit van zorg en uitkomsten voor patiënten.
In de praktijk betekent de ‘best mogelijke uitkomsten’ een maximale score op een uitgebalanceerde set van klinische en patiëntgerapporteerde uitkomstmaten, die in samenspraak met patiënten worden ontwikkeld. Deze uitkomstmaten kunnen vervolgens intern door een zorgverlener worden gebruikt om de zorg voor individuele patiënten te beoordelen en te verbeteren. In geaggregeerde vorm kunnen zorgverleners deze uitkomstgegevens gebruiken om de resultaten in de loop van de tijd te volgen en om verbeterpunten te identificeren binnen de eigen patiëntenpopulatie. Daarnaast kan geaggregeerde uitkomstinformatie ook extern worden gebruikt voor vergelijking tussen zorgaanbieders (‘benchmarking’) en kan deze worden opgenomen in alternatieve betalingsmodellen van zorgaanbieders.
Ondanks vele inspanningen in onderzoek en beleid de afgelopen jaren, blijft inzicht in uitkomsten en hun relatie met de kwaliteit en kosten van zorg voor veel ziekten zeer beperkt. Het ontbreekt nog steeds aan kennis over geschikte methoden voor het kwantificeren en rapporteren van uitkomsten en variatie daarin tussen zorgaanbieders. Bovendien wordt de 'uitvoerbaarheid' van het gebruik van geaggregeerde uitkomstmaten om kwaliteit van zorg mee te verbeteren in twijfel getrokken. En daarnaast is nog weinig bekend over hoe uitkomstinformatie het beste kan worden geïntegreerd in alternatieve bekostigingsmodellen, en wat de implementatie van deze modellen kan opleveren. Deze kennislacunes belemmeren de transitie naar betere zorg met betere uitkomsten tegen lagere kosten.
Doelstellingen en relevantie
Deze Action Line heeft als doel bij te dragen aan de wetenschappelijke onderbouwing van het streven naar uitkomstgerichte zorg. Twee specifieke doelstellingen zijn:
- De ontwikkeling van methoden voor het kwantificeren van uitkomsten en verschillen daarin tussen zorgaanbieders, evenals de beoordeling van de betrouwbaarheid (bijv. de invloed van toevals-variatie) en validiteit (bijv. de invloed van case-mix verschillen) van uitkomstindicatoren.
- Het ontwikkelen en testen van methoden om te sturen op geaggregeerde uitkomsten (zowel intern als extern) en kosten – inclusief benchmarking en alternatieve betalingsmodellen (zoals gebundelde betalingen en uitkomstbekostiging) – en het evalueren van de effecten van deze nieuwe methoden in termen van verbetering van zorgprocessen, het (opnieuw) ontwerpen/verbeteren van workflows, multidisciplinaire samenwerking en kwaliteit en kosten van zorg.
Om deze doelstellingen te realiseren, worden binnen de Action Line de volgende onderzoeken opgezet en uitgevoerd:
- Kwantitatieve analyse van grote databases met behulp van ‘comparative effectiveness research’ methoden. Het gebruik van uitkomstinformatie voor het sturen van beleid in de klinische praktijk veronderstelt dat uitkomstindicatoren valide en betrouwbare indicatoren voor kwaliteit van zorg zijn. Het is van belang dat uitkomstindicatoren sensitief zijn om verbetering van de kwaliteit van zorg vast te stellen. We doen daarom onderzoek naar het verband tussen variatie in kwaliteit van zorg (gemeten met procesindicatoren op basis van behandelrichtlijnen uit de klinische praktijk) enerzijds en klinische en patiëntgerapporteerde uitkomsten anderzijds. Hierbij houden wij met behulp van innovatieve methoden rekening met een aantal methodologische uitdagingen bij het vergelijken van uitkomsten tussen zorgverleners, zoals toevals-variatie, missende waarden en verschillen in case-mix. Daarnaast passen we innovatieve methoden toe (zoals het Regression Discontinuity design) die het mogelijk maken om causale relaties te leggen tussen behandeling en uitkomst in observationele data. We werken daarbij samen met andere Action Lines (bijvoorbeeld Preventie) om de kennis over deze quasi-experimentele methoden optimaal te benutten binnen Smarter Choices for Better Health.
Voor het onderzoek naar het intern analyseren en leren van uitkomstdata, gebruiken wij routinematig verzamelde uitkomstdata voor verschillende aandoeningen uit het Erasmus MC. Voor onderzoek naar het ‘extern’ gebruik van uitkomstdata (benchmarking) gebruiken we data uit klinische registraties, waaronder gegevens van het Integraal Kankercentrum Nederland (INKL) en klinische registraties van het Dutch Institute for Clinical Auditing (DICA). Indien mogelijk zullen we ook zelf dataverzameling uitvoeren binnen zorgvuldig geselecteerde (ziekenhuis)settings. - Het ontwerpen en evalueren van methoden om op uitkomsten te sturen. In deze Action Line zal de nadruk liggen op twee methoden: (a) nieuwe benaderingen voor benchmarking waarbij gebruik wordt gemaakt van geaggregeerde uitkomsten om op kwaliteit te sturen of van te leren, inclusief het bepalen van de voorwaarden waaronder sturen op uitkomsten nuttig en uitvoerbaar zou kunnen zijn; en (b) alternatieve betalingsmodellen voor zorgaanbieders, gebruikmakend van uitkomstinformatie. Op basis van de internationale literatuur en eerdere ervaringen in Nederland zullen we voor (a) en (b) verschillende modaliteiten ontwikkelen die in verschillende (ziekenhuis)settings op haalbaarheid worden getest.
- Het uitvoeren van (kleinschalige) experimenten met sturing op basis van geaggregeerde uitkomsten (en eventueel kosten), gebruikmakend van de inzichten verkregen uit de eerdere onderzoeken. De belangrijkste vraag die moet worden beantwoord is of de nieuwe aanpak (een interventie op basis van geaggregeerde uitkomsten) leidt tot bruikbare informatie en ook daadwerkelijk de zorg verbetert. Deze experimenten zullen met name plaatsvinden in het Erasmus MC, maar idealiter worden ook andere zorgverleners in de regio betrokken. Daarnaast zullen we, in samenwerking met verschillende externe partners, lopende experimenten met alternatieve betalingsmodellen evalueren, zowel kwantitatief (d.w.z. effecten op kosten en kwaliteit) als kwalitatief (bijv. welke contextuele factoren werken faciliterend of belemmerend bij de implementatie van dit soort modellen in de praktijk?).
We bouwen voort op het werk en inzichten die zijn verkregen tijdens SCBH 1.0. Daarbij zal deze Action Line een aantal inzichten opleveren die van groot wetenschappelijk en maatschappelijk belang zijn. Ten eerste, een beter inzicht in het verband tussen variatie in kwaliteit van zorg enerzijds en (variatie in) medische en patiëntgerapporteerde uitkomsten anderzijds. Ten tweede, een beter inzicht in de juiste aanpak en inzet van verschillende methoden voor het sturen op uitkomst en kosten, en in de effecten daarvan. Wij zijn ervan overtuigd dat deze inzichten zullen bijdragen aan betere benaderingen om betere kwaliteit van zorg te realiseren tegen lagere kosten. Vanuit onze Action Line zullen we actief bijdragen aan de implementatie van onze bevindingen in zowel het Erasmus MC als bij andere aanbieders in de regio Rotterdam, maar ook daarbuiten (zowel nationaal als internationaal). Ook zullen we ons werk en onze bevindingen implementeren in ons onderwijs (inclusief relevante cursussen en vakken van ESHPM en Erasmus MC), en ons (inter)nationale netwerk gebruiken om onze bevindingen zoveel mogelijk te verspreiden.
Bij de projecten binnen deze Action Line zal nauw worden samengewerkt met verschillende interne en externe partners, waaronder klinische afdelingen van het Erasmus MC, Integraal Kankercentrum Nederland (IKNL), het Dutch Institute for Clinical Auditing (DICA), zorgverzekeraar Menzis, het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM), de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) en Health Campus Den Haag. Naast het versterken van de maatschappelijke impact, bieden deze samenwerkingen toegang tot rijke databronnen en mogelijkheden om lopende interventies/implementaties met betrekking op sturing op uitkomsten en kosten te evalueren.
Het team Action Line Outcome Based Healthcare bestaat uit de volgende personen:
• Erasmus MC: Nikki van Leeuwen (Action Line Leader (ALL)), Margrietha van der Linde (promovendus), Hester Lingsma (promotor, lid Management Team)
• ESHPM: Frank Eijkenaar (ALL), Daniëlle Cattel (universitair docent), Raf van Gestel (universitair docent), Tadjo Gigengack (promovendus), Erik Schut (promotor)
• Health Campus Den Haag: Arthur Hayen (universitair docent)